- Sådan noget må ikke ske på et sygehus.
Det er den klare melding fra Lise Beha Erichsen, der er landsformand i patientforeningen Hjernesagen, efter Styrelsen for Patientklager har rejst kritik af Nykøbing Falster Sygehus. Kritikken kommer som følge af, at 76-årige Tove Sonn blev kvalt i sondemad, da hun var indlagt på sygehuset med lungebetændelse.
Styrelsen for Patientklager skriver i et brev til hendes søn, Ib Sonn:
Styrelsen for Patientklager finder grundlag for at kritisere Nykøbing Falster Sygehus for den behandling, som Tove Schou Sonn modtog i perioden fra den 30. januar til den 13. februar 2018.
Man kan vel heller ikke forestille sig, at man opererer en halv legemsdel væk, fordi man ikke har tid til at gennemføre hele operationen
Ikke tid til at give maden korrekt
Mens Tove Sonn var indlagt på medicinsk afdeling på Nykøbing Falster Sygehus, gjorde Ib Sonn og hans ægtefælle, Tom, personalet opmærksom på, at Tove Sonn ikke kunne tåle at få sondemaden indgivet på under 20 minutter.
Selvom sygehusets egne retningslinjer siger, at det skal gives på 10-20 minutter, så var der ikke tid til det, lød beskeden til Tom og Ib Sonn.
Artiklen fortsætter under billedet.
Men det er ikke godt nok, lyder det fra Hjernesagen.
- Selvfølgelig skal man have tid til at gøre tingene ordentligt. Man kan vel heller ikke forestille sig, at man opererer en halv legemsdel væk, fordi man ikke har tid til at gennemføre hele operationen. Der ligger instrukser på, hvordan sondemad skal gives, og hvordan man skal lejres. Så i virkeligheden er det noget, som er en rutineting, og hvor man netop ved, hvad der skal gøres, fordi det er beskrevet, så der er ikke nogen undskyldning for så ikke at gøre det korrekt, siger Lise Beha Erichsen.
- Det er et ledelsesansvar, at der er tid til de opgaver, som den enkelte patient har brug for, og her kommer alle patientrettigheder og patientsikkerhed i spil. Det er jo netop derfor, at vi har disse rettigheder som patient.
Kvalt i sin sondemad
Samtidig gjorde Ib Sonn personalet opmærksom på, at hun skulle sidde op, efter hun fik sondemad, for hvis hun blev lagt ned, kunne sondemaden løbe tilbage i lungerne. Men flere gange fandt parret den 76-årige kvinde liggende i sengen.
Efter Tove Sonn døde den 13. februar 2018, blev der foretaget en obduktionsrapport, som konstaterede, at der var indsuget sondemad i luftrørsforgreninger i spærrende mængde. Dødsårsagen må, når det i sagen oplyste sammenholdes med obduktionsfundene, antages at være kvælning ved indre spærring grundet sondemad i luftvejene.
Og nu har Styrelsen for Patientklager givet ægteparret medhold i, at Tove Sonn fik en kritisabel behandling på Nykøbing Falster Sygehus.
- Det er jo en klokkeklar kritik af, at det ikke er foregået som instruksen siger, det skal. Og det er dybt beklageligt og ikke acceptabelt, siger Lise Beha Erichsen.
- Og det er klart, at man skal sikre, at instrukser overholdes, således at patientsikkerheden er optimal. Vi skal alle sammen være trygge ved at blive indlagt på et sygehus og ikke være bange for, at de ikke kan finde ud af gøre noget, som jo egentlig ikke er raketvidenskab.
Styrelsen for Patientklagers begrundelse for kritik:
Det er styrelsens vurdering, at det ikke på relevant vis blev kontrolleret, om sonden var placeret korrekt, ligesom Tove Schou Sonn ikke blev lejret på relevant vis med eleveret hovedgærde i forbindelse med sondeernæring.
Det er hertil styrelsens vurdering, at sondemaden ikke blev givet på relevant vis til Tove Schou Sonn, da bolus blev indgivet for hurtigt i henhold til instruksen.
Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som Tove Schou Sonn modtog i perioden fra den 30. januar til den 14. februar 2018 på medicinsk afdeling, Nykøbing Falster Sygehus, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard
Sagen ligger nu hos Anklagemyndigheden hos Sydsjællands og Lolland-Falsters Politi, der i løbet af de kommende måneder vil tage stilling til, om der skal rejses tiltale på baggrund af sagen.
TV ØST har forsøgt at få en kommentar fra Nykøbing Falster Sygehus, men i et skriftligt svar fra vicedirektør Inge Paamejer lyder det:
Vi har modtaget afgørelsen fra Styrelsen for Patientsikkerhed. Sagen er dog stadig under behandling hos anklagemyndigheden, og underlagt udvidet tavshedspligt. Derfor kan vi desværre ikke udtale os på nuværende tidspunkt.
Sagen skal bruges til at blive bedre
Samtidig medgiver landsformanden, at Tove Sonns historie kan medføre en utryghed omkring Nykøbing Falster Sygehus.
- Jeg vil personligt heller ikke have lyst til, at et familiemedlem skulle indlægges på det hospital, det vil jeg da gerne indrømme. Men jeg tænker, at man lærer af sådan en sag her, og så tager man hånd om det og får fortalt personalet om, hvordan sådan en instruks skal forstås, og får efteruddannet personalet, hvis det er det, der skal til. Det er en klar forventning, at det skal ske. Og det forventer jeg også, at det sker. Ligesom jeg forventer, at ledelsen tager sit ansvar på sig. Det nytter jo ikke noget, at personalet ikke har tid til at følge givne retningslinjer, siger Lise Beha Erichsen.
Artiklen fortsætter under indslaget.
Direktør af Hjernesagen, Birgitte Hysse Forchhammer, supplerer:
- Som patientforening ved vi, at der begås mange fejl i sundhedsvæsnet. Og det har været italesat nationalt gennem mange år efterhånden. Og vi må bare sige, at det er tragisk for de involverede, men det er samtidig utrolig vigtigt, at systemet lærer af den slags fejl. Det er afgørende, at man bruger denne her slags sager til fremadrettet at lære noget af det, så systemet kan blive ændret og indrettet på en måde, så vi alle kan være trygge ved at komme på sygehus, lyder det fra direktøren.