Ni kvinder har fået konstateret kræft, efter de har fået en mangelfuld brystundersøgelse på Radiologisk Afdeling på Ringsted Sygehus.
I december sidste år oplyste Region Sjælland, at der på Ringsted Sygehus i perioden marts 2013 til 2017 var blevet udført mangelfulde undersøgelser af kvinder med mistanke om brystkræft og i strid med de nationale retningslinjer på området.
Det er en helt enestående alvorlig fejl, og den vil vi aldrig have igen i vores system
Region Sjælland oplyste dengang til Styrelsen for Patientsikkerhed, at cirka 2.600 kvinder kan være mangelfuldt undersøgt i perioden. Derfor indkaldte sygehuset i fjor de 735 af kvinderne til en ny og fuldstændig undersøgelse. Siden har ni kvinder fået konstateret kræft, efter de har fået en mangelfuld brystundersøgelse.
Sagen vækker vrede hos Annemarie Knigge (S), formand for sygehusudvalget i Region Sjælland. For når en kvinde skal til undersøgelse for brystkræft, angiver de nationale kliniske retningslinjer, at kvinden skal have foretaget en røntgenundersøgelsen af brystet, en ultralydsundersøgelse og en undersøgelse af brysterne med hænderne.
Men i perioden på fire år havde Radiologisk Afdeling på Ringsted Sygehus ændret den praksis, og det er ikke acceptabelt, lyder det fra Annemarie Knigge.
- Mit fokus er, kvinderne nu kan være trygge ved, at de får den undersøgelse, som de skal have. Det er det absolut vigtigste fokus. Det næstvigtigste fokus er, at vi kan ikke acceptere den her slags fejl. Det er en helt enestående alvorlig fejl, og den vil vi aldrig have igen i vores system, siger hun.
- Vores sygehusvæsen er enormt presset
Hvordan undgår I, at sådan en fejl sker igen?
- Det gør vi ved at gøre det fuldstændig glasklart for alle ansatte, medarbejdere og ledere, at man ikke fraviger fra de nationale kliniske retningslinjer. Det gør man under ingen omstændigheder. Vi ved godt alle sammen, at vores sygehusvæsen er enormt presset, vi mangler både penge og medarbejdere, men det er ikke nogen undskyldning, forklaring eller argument for at fravige de kliniske retningslinjer. Det skal bare være helt klart i vores system, og det har vi også fået lovning på fra administrationen, at det skal bøjes i neon, svarer Annemarie Knigge.
Man skal ikke sende et brev ud til kvinder med en tvivlsom formulering, som man bare finder på af sig selv
- Jeg har en tiltro og forventning om, at alle medarbejdere i vores system godt ved, at man aldrig på eget initiativ fraviger nationale kliniske retningslinjer, tilføjer hun.
Der er ifølge formanden for sygehusudvalget i meget bred politisk fokus på, at der skal være klarhed over forløbet på Radiologisk Afdeling på Ringsted Sygehus.
- Vi har også sagt politisk, at selvfølgelig når der er denne her slags sager, at man skal involvere sygehusledelsen, direktionen og det politiske niveau. Man skal ikke sende et brev ud til kvinder med en tvivlsom formulering, som man bare finder på af sig selv. Heldigvis kan jeg sige, at de fleste af dem, som har været involveret i denne her sag og haft en aktiv del i den, de ikke er ansat længere i vores system. Men det betyder ikke, at der ikke er aftalt med ledelsen, at vi får en samlet redegørelse for denne her sag i regionsrådet, siger Annemarie Knigge.
Er folk blevet fyret i denne sag?
- Nej, ikke mig bekendt, lyder det fra Annemarie Knigge.
Venter på 500 noter
Der er ifølge Annemarie Knigge tale om cirka 500 noter, som skal samles i en endelig redegørelse af forløbet på adiologisk afdeling på Ringsted Sygehus.
Det er dog usikkert, hvornår selve redegørelsen er færdig, men formanden for sygehusudvalget i Region Sjælland håber blandt andet at få svar på: Hvordan det kan gå til, at man på afdelingsledelsesniveau vælger at fravige nationale kliniske retningslinjer? Hvordan kan det gå til, at man efterfølgende vælger at sende et brev, som ikke er gangbar?
Kære kvinde, vi har lavet en fejl. Det er vi kede af. Skynd dig at komme ind og bliv undersøgt
- Efter min mening skulle man have skrevet til kvinderne: Kære kvinde, vi har lavet en fejl. Det er vi kede af. Skynd dig at komme ind og bliv undersøgt. Nu er de heldigvis undersøgt, men vi skal lære af det her fremover, siger Annemarie Knigge.
- For mig er det vigtigste, at de kvinder, det omfatter, er blevet tilbudt nye undersøgelser, og de tager imod den. Det er forfærdeligt, at der lavet sådan en fejl, og det er derfor, at vores fokus er på at få kvinderne behandlet og undersøgt tilstrækkeligt, tilføjer hun.
Formand: Selvfølgelig kan der ske menneskelige fejl
Annemarie Knigge understreger desuden, at der er tale om en særlig sag.
- Vi har et sygehussystem, hvor der kommer tusindvis af syge mennesker, og hvor vi har nogle medarbejdere, der knokler, og selvfølgelig kan der ske menneskelige fejl, og dem, synes jeg, at vi skal bære over med og støtte vores medarbejdere med at komme videre, siger hun og fortsætter:
Formålet med alene at undersøge med mammografi er at spare lægetid og undersøgelsestid og dermed at kunne undersøge flere patienter per dag
- Men når jeg er ude med så store ord, så er det, fordi det er en særlig sag, når det handler om at fravige nogle kliniske retningslinjer og ovenikøbet måske henvise til, at det er på grund af manglende ressourcer. Det er bare ikke acceptabelt. Så må vi politisk kæmpe for, at der kommer flere ressourcer i vores system. Men man afviger ikke fra nationale kliniske retningslinjer.
Skulle spare lægetimer
Det var for at spare lægetimer og undersøgelsestid, at Ringsted Sygehus gennem fire år undlod at give de 735 af kvinder med mistanke om brystkræft den grundige undersøgelse, de havde krav på.
Det skriver Jyllands-Posten på baggrund af dokumenter, som avisen har fået delvist aktindsigt i.
Det omhandler blandt andet en skrivelse fra en ledende overlæge til Styrelsen for Patientsikkerhed.
Den blev sendt i forbindelse med en klagesag vedrørende en kvinde, som var en af 735 kvinder med mistanke om brystkræft, der på sygehuset blev undersøgt mangelfuldt og i strid med de nationale retningslinjer på området.
Ledende overlæge Erik Ingvar Mars udtaler ifølge Jyllands-Posten i skrivelsen:
- Formålet med alene at undersøge med mammografi er at spare lægetid og undersøgelsestid og dermed at kunne undersøge flere patienter per dag, men altså på bekostning af, at ikke alle får en fuldstændig udredning.
Han udtaler videre:
- De fleste af mammografilægerne bryder sig ikke om ordningen.
Sundhedsminister Ellen Trane Nørby (V) understreger over for avisen, at der er tale om en meget grov sag, som er regionens ansvar.