Anna Birgitte Larsen har ventet i snart tre år på nye svar.
- Hvor var personalet henne? Hvorfor var de der ikke?
Sådan spørger hun stadig i dag.
Hun er mor til 39-årige Stine Kitt Jørgensen, der blev kvalt af en anden patient på den lukkede psykiatriske afdeling Oringe i Vordingborg den 27. februar 2021.
Vi anker den afgørelse. Velvidende at den nok ikke bliver anderledes. Men så har vi i hvert fald prøvet
Drabsmanden blev dømt til anbringelse tilbage i 2022. Imens har Sydsjællands- og Lolland-Falsters Politi efterforsket sikkerheden på afdelingen, og Anklagemyndigheden er nu kommet med deres afgørelse: Politiet standser efterforskningen af sagen.
Det betyder, at Anklagemyndigheden ikke vil rejse en sag mod personalet eller mod selve Psykiatrien i Region Sjælland på baggrund af drabet.
Anna Birgitte Larsen har svært ved at forstå beslutningen om at lukke efterforskningen. Hun mener, at det slet ikke burde kunne lade sig gøre, at en patient på en lukket afdeling kan dræbe en anden.
- Afgørelsen, der er kommet nu, har udelukkende fokus på drabsmanden. Hans adfærd og visitationen, siger hun og fortsætter:
- Den går slet ikke ind i, hvordan drabet overhovedet kunne ske. Jeg tænker, at det ikke er meget, et liv er værd.
Tidligere har TV2 ØST kunnet fortælle, hvordan personalet ikke kan dokumentere, at Stine Kitt Jørgensen blev observeret i henhold til retningslinjerne, og at personalet i notater har hævdet at have set hende i live på et tidspunkt, hvor hun med sikkerhed var død.
TV2 ØST har også kunnet fortælle, at drabsmanden tidligere er dømt for vold og havde sadistiske fantasier. Alligevel lykkedes det ham at være alene med den 39-årige kvinde, som han dræbte.
Retter stadig kritik af psykiatrisk afdeling
Anklagemyndigheden skriver i afgørelsen:
Sydsjællands og Lolland-Falsters Politi har besluttet at standse efterforskningen vedrørende ansvarspådragende adfærd hos personale på Oringe.
Man skal tilsidesætte dén agtpågivenhed, som selv den uagtsomme ville have været opmærksom på.
I afgørelsen vurderer Anklagemyndigheden, at der ikke er tale om forsømmelse eller skødesløshed, som er grov nok til at lede til et såkaldt strafansvar i henhold til autorisations- eller straffeloven.
Men der bliver stadig rettet kritik i afgørelsen, som politiet har fået Styrelsen for Patientsikkerheds udtalelse til.
Under sin indlæggelse havde den nu drabsdømte mand haft truende adfærd.
Der var dog ingen konkret vurdering af alvoren af drabsmandens trusler, ligesom der heller ikke var en plan for, hvordan mandens adfærd skulle håndteres.
Derudover lyder kritikken, at der er mangelfulde og forkerte registreringer af mandens observationsniveau i hans journal.
- De erkender, der er sket svigt. Men ikke svigt, der er så grove, så det har nogen betydning. Hvad skal der egentlig til, før det er groft nok? siger Anna Birgitte Larsen til TV2 ØST.
Ikke groft nok
Kent Kristensen er lektor i sundhedsret på Syddansk Universitet og har set Anklagemyndighedens afgørelse.
Han forklarer, hvordan man rent juridisk forholder sig til behandlingen af svigt i sundhedsvæsnet.
- Når vi ser på de strafferetlige regler, så er der et strafferetsansvar ved grov uagtsomhed. Der skal man væsentligt under den almindelige, faglige standard. Det betyder, at man skal tilsidesætte dén agtpågivenhed, som selv den uagtsomme ville have været opmærksom på, siger han.
Der er flere kritikpunkter i afgørelsen. Hvorfor er det ikke alvorligt nok?
- Kritikken er alvorlig. Men dén kritik er ikke udtryk for en grovhed, der gør, at undladelserne (personalets handlinger, red.) er strafbare.
- I de sager, vi normalt ser, der vil dén her form for forsømmelse være et udtryk for simpel uagtsomhed og ikke være forbundet med den nødvendige grovhed, der gør, at det ville være strafbart, konkluderer Kent Kristensen.
Drabet på Stine Kitt Jørgensen
39-årige Stine Kitt Jørgensen blev tvangsindlagt på Oringes lukkede afdeling S1 tilbage i februar 2021, hvor hun kæmpede med psykisk sygdom. Den 27. februar 2021 blev hun fundet kvalt i afdelingens rygegård, og en anden mandlig patient blev senere dømt til psykiatrisk anbringelse for drabet.
Umiddelbart efter drabet stod dræbtes mor, Anna Birgitte Larsen, og flere fra familien frem på TV2 ØST med Stine Kitt Jørgensens patientjournal fra Oringe. Heri manglede der dokumentation for, at personalet havde observeret hende en gang i timen, som interne retningslinjer beskrev, de skulle. Personalet skrev også i flere notater at have set Stine Kitt Jørgensen på et tidspunkt, hvor hun med sikkerhed var død.
Senere kom det frem, at drabsmanden i forvejen var kendt i psykiatrien og tidligere dømt for vold. Ni måneder inden drabet blev han mentalvurderet i forbindelse med en anden sag, hvor han den 25. maj 2020 modtog en behandlingsdom for vold mod en 18 årig kvinde. I mentalerklæringen vurderede psykiatere manden til at være sindssyg og at have ekstremt aggressive og sadistiske fantasier, ligesom de mente, at der var grundlag for fremtidig, voldelig kriminalitet.
Indtil nu har Sydsjællands og Lolland-Falsters Politi efterforsket, hvorvidt der kan have været ansvarspådragende adfærd hos personalet på Oringes lukkede afdeling. Den nye afgørelse betyder, at politiet ikke har kunnet finde "grov eller gentagen forsømmelse eller skødesløshed," sådan som loven beskriver det:
Autorisationsloven:
§ 75
"En autoriseret sundhedsperson, der gør sig skyldig i grovere eller gentagen forsømmelse eller skødesløshed i udøvelsen af sin virksomhed, straffes med bøde eller fængsel i indtil 4 måneder."
Han forklarer, hvorfor Anklagemyndigheden og Styrelsen for Patientsikkerhed ikke kommer ind på familiens kritik og mediernes omtale af Stine Kitt Jørgensens behandling, herunder personalets opsyn med hende:
- Det er drabsmanden, som udgør en særlig risiko for de andre patienter. Det er dét opsyn, der er svigtet. Derfor er det naturligt at se på, hvilke vurderinger, der er lavet vedrørende ham. At han er farlig betyder, at de andre patienter har været udsat for en risiko, som de ikke burde. Og det er jo dén fejl, der er begået her, siger han.
Psykiatrien i Region Sjælland afventer klagefrist
TV2 ØST har af flere omgange forsøgt at få vicedirektør i Psykiatrien Syd, Søren Bredkjær, til at svare på, hvor personalet konkret befandt sig, da Stine Kitt Jørgensen blev slået ihjel.
Han ville af hensynet til efterforskningen ikke svare på spørgsmålet.
Psykiatrien Syd i Region Sjælland ønsker ikke at stille op til interview, før klagefristen på Anklagemyndighedens afgørelse er udløbet.
De har dog sendt en mail til TV2 ØST, hvori de skriver:
Psykiatrien Region Sjælland oplyser, at der er tale om en dybt ulykkelig sag, som man ser med største alvor på. Psykiatrien Region Sjælland tager afgørelsen fra Sydsjællands og Lolland-Falsters Politi til efterretning.
Anna Birgitte Larsen planlægger at klage og dermed lade sagen gå videre til Statsadvokaten:
- Vi anker den afgørelse. Velvidende at den nok ikke bliver anderledes. Men så har vi i hvert fald prøvet.
- I har jo også den mulighed, at I kan slippe sagen?
- Jo. Men hvis jeg gør det nu, så er det ligesom at kaste håndklædet i ringen. Så har de jo fået det, som de gerne ville have det, siger hun.
Du kan se TV2 ØST´s program eller lytte til podcasten "Kvalt på den lukkede," her.
