Stine Kitt Jørgensen blev i 2021 dræbt af en medpatient på en lukket psykiatrisk afdeling. Men placeringen af ham var efter bogen.
Det vurderer Styrelsen for Patientsikkerhed, der fører tilsyn med det danske sundhedssystem.
Men familien undrer sig. De savner nemlig helt afgørende dokumentation for, hvorfor drabsmanden overhovedet var på den almenpsykiatriske afdeling, hvor hun blev dræbt.
Psykiatriske patienter, der har brug for behandling, skal visiteres til behandlingen af en læge. Det gjaldt for eksempel, da Stine Kitt Jørgensens drabsmand blev visiteret til behandling på den lukkede afdeling på Oringe i Vordingborg.
Men visitationen af drabsmanden til behandling på Oringes lukkede afdeling blev ifølge politiet aldrig journaliseret.
Med andre ord findes der ikke officiel dokumentation for, hvorfor manden, der var blevet vurderet farlig, var henvist til behandling netop dér.
Konklusionen overrasker derfor den dræbte kvindes kusine, Karoline Bess Andersen.
- Det er et paradoks, siger hun til TV2 ØST.
Stine Kitt Jørgensen var 39 år, da hun den 27. februar 2021 blev kvalt af en anden patient i rygegården på en lukket psykiatrisk afdeling på Oringe i Vordingborg.
Det føles som, at man ser på det her som om, at det er en ligegyldighed
Mandag kunne TV2 ØST fortælle, at det ikke var lykkedes politiet at indhente dokumentation for placeringen af drabsmanden i almenpsykiatrien.
Alligevel vurderede Styrelsen for Patientsikkerhed, at visitationen var i overensstemmelse med den faglige standard, der var i 2021. Det viser nye oplysninger, som TV2 ØST har fået adgang til.
- Det skaber forvirring som almen borger og er noget, der ikke skulle være så misvisende, fordi det er to modsætninger, siger Karoline Bess Andersen.
Valgte at lukke sagen
Sydsjællands og Lolland-Falsters Politi besluttede sig for at efterforske sikkerheden på den psykiatriske afdeling.
Politiet sendte sit arbejde med efterforskningen videre til Styrelsen for Patientsikkerhed, som er sat i verden for at føre tilsyn med sundhedsvæsnet i Danmark.
I Styrelsens vurdering fremgår det, at der ikke findes dokumentation for placeringen af manden, ligesom det også fremgår, at manden ikke burde have været placeret på en almenpsykiatrisk afdeling.
Alligevel besluttede Styrelsen, at visitationen af manden var i overensstemmelse med faglig standard, selvom beslutningerne bag aldrig er dokumenterede.
Styrelsens konklusion brugte politiet, da de lukkede sagen i november sidste år.
- Det er fuldstændig ude i hampen, fordi han var jo farlig. Politiet siger, det var ud fra standarden, men hvad vurderer de det på, når der ikke er noget materiale at vurdere det ud fra?, siger en rystet mor til den dræbte, Anna Birgitte Larsen.
Hun er ikke den eneste i Stine Kitt Jørgensens familie, der er forarget over sagen.
- Det føles som, at man ser på det her som om, at det er en ligegyldighed, siger Karoline Bess Andersen, der er kusine til den dræbte.
Søndag kunne TV2 ØST afsløre, at Styrelsen for Patientsikkerhed også har vurderet, at manden ikke hørte til på en almindelig psykiatrisk afdeling. En læge fortalte til politiet, at manden oprindeligt var henvist til retspsykiatrien, der tager sig af dømte med psykisk sygdom.
Mandag kunne vi fortælle, at det ikke lykkedes politiet at indhente officiel dokumentation for, hvordan manden var blevet visiteret.
Et svigt fra psykiatrien
Hos foreningen Bedre Psykiatri bliver den manglende dokumentation for drabsmandens placering set som yderst problematisk.
- Det skal der være, og det er et helt klart svigt fra psykiatriens side, at det ikke forefindes, siger generalsekretær Jane Alrø Sørensen og fortsætter:
- Enhver patient, der er i kontakt med psykiatrien eller resten af sundhedsvæsnet, har en journal, hvor der også er en forklaring på behandling og dermed placeringen.
Problemer bør dokumenteres
Kigger man til den nærliggende region, Region Hovedstaden, bliver visitationer af patienter journaliseret.
- Jeg kan ikke sige, hvordan man gør det i Region Sjælland, men visitationer hos os til retspsykiatrien foregår systematiseret, herunder patientens konkrete problemer og dét, der skal begrunde, at vedkommende kommer i retspsykiatrien, siger Hans-Henrik Ockelmann, der er retspsykiater i Region Hovedstaden.
TV2 ØST har været i kontakt med Styrelsen for Patientsikkerhed, men de ønsker ikke at stille op til interview i sagen. Styrelsen vil heller ikke svare på, hvorfor de ikke medvirker.
Sådan har TV2 ØST fået indsigt i de nye oplysninger:
Mens sagen har været efterforsket af myndighederne, har det i de seneste tre år ikke været muligt for pressen at få aktindsigt.
I november 2023 stoppede politiet efterforskningen af sikkerheden på Oringes lukkede afdeling.
Da både Sydsjællands og Lolland-Falsters Politi og Styrelsen for Patientsikkerhed er færdige med at behandle sagen, er det nu blevet muligt at søge aktindsigt.
Anklagemyndigheden ved Sydsjællands og Lolland-Falsters Politi har nægtet at udlevere sagsakterne. I stedet har TV2 ØST´s journalister henover to dage fået lov at læse de mere end 1.300 siders efterforskningsmateriale, herunder Styrelsen for Patientsikkerheds afgørelse, på politistationen i Næstved.
Historierne er produceret ud fra de noter, journalisterne har måtte tage under gennemlæsningen af sagsakterne.
TV2 ØST ville gerne have bedt Styrelsen for Patientsikker forklare, hvordan placeringen af drabsmanden i den almindelige psykiatri var efter såkaldt faglig standard, når det ikke er lykkedes politiet at finde dokumentation for visitationen ham.