Der gik mindst 59 minutter fra Stine Kitt Jørgensen blev kvalt og dræbt, til personalet på den lukkede afdeling på Oringe Psykiatriske Hospital i Vordingborg ringede efter en ambulance.
- Da de fandt hende, dér lå hun, og hun var kold og livløs, fortæller Anna Birgitte Larsen, som er mor til den dræbte.
39-årige Stine Kitt Jørgensen blev slået ihjel på den lukkede afdeling S1 i Vordingborg den 27. februar sidste år. Hun var tvangsindlagt og kunne ikke selv forlade afdelingen. Dermed havde Region Sjælland ansvaret for hendes sikkerhed. Det mener Anna Birgitte Larsen, der ofte besøger sin datters grav i Nykøbing Falster:
- Hun blev fundet trukket delvist ind under en rododendronbusk. Hun lå på maven og var dækket til med jord og blade, fortæller hun.
Stine Kitt Jørgensens drabsmand var en dengang 20-årig mandlig patient på afdelingen. Den 27. januar i år fik han en anbringelsesdom på ubestemt tid for drabet.
Efter nye oplysninger kom frem under retssagen mod drabsmanden, viser det sig, at Stine Kitt Jørgensen har ligget død i mindst en time i den lukkede afdelings rygegård, inden personalet fandt hende og slog alarm.
- Næsten en hel time er der gået, hvor hun har ligget, uden at nogen har savnet hende, siger Anna Birgitte Larsen, mens hun knæler ved sin datters gravsten.
Billede afslørede personalets lange reaktionstid
Familien har delt Stine Kitt Jørgensens journaler med TV2 ØST. At der er gået lang tid stemmer overens med beskrivelsen i journalen, hvor personalet fandt Stine Kitt Jørgensen "kold, livløs og blå" og med "jord i øjne og mund."
Når man taler om et svigt på denne her måde, så skal man jo kigge på sig selv som ledelse
I retten forklarede den nu dømte drabsmand, at han om natten den 27. februar sidste år havde søgt på nettet om kvælning. I retten blev dele af hans internetsøgninger læst op som en del af bevismaterialet. Her havde han blandt andet søgt på: “Hvor lang tid tager det at blive kvalt,” og “Hvad er den værste måde at dø på.”
Ifølge drabsmandens forklaring i retten mødte han Stine Kitt Jørgensen i afdelingens lukkede rygegård ved 10-tiden om formiddagen. Sammen røg de en cigaret. Herefter lokkede drabsmanden Stine Kitt Jørgensen ned i den anden ende af rygegården, hvor han kvalte og dræbte hende ved en rododendronbusk.
Ifølge politiets efterforskning tog den nu dømte mand efter drabet et billede af sig selv klokken 11:48. På billedet, der blev vist frem i retten, var ansigtet henlagt i skygger, men man kunne se rifter i ansigtet og på næsen.
Der er et problem, at man lukker sig om sig selv så meget, som man har gjort i denne her sag.
To minutter senere, klokken 11:50, tog han igen et billede. Denne gang var det af Stine Kitt Jørgensen, hvor hun ifølge politiet formodes at være afgået ved døden. Billedet sendte han over det sociale medie Snapchat til en ven, der befandt sig uden for den lukkede afdeling.
Charlotte Skovmand-Malmberg, der var politiets anklager i drabssagen, bekræfter tidspunkterne for, hvornår billederne blev taget.
En ansat forklarede ved Retten i Nykøbing Falster, at det først var da vennen til drabsmanden ringede til Oringe, at personalet begyndte at lede efter Stine Kitt Jørgensen. Ifølge journalen slog personalet alarm klokken 12:49, hvor en ambulance blev tilkaldt. Det er 59 minutter efter, at billedet af afdøde Stine Kitt Jørgensen blev taget.
Ved siden af liget blev der fundet en cykellås, som man i retten formodede var blevet brugt delvist til kvælningen. Stine Kitt Jørgensens mor står nu tilbage med en masse spørgsmål, som hun ikke føler er blevet besvaret:
Har I fået de svar fra Region Sjælland, I har brug for?
- Nej. Det, der kunne være interessant at vide er, hvor personalet var på drabstidspunktet, siger Anna Birgitte Larsen.
Familien måtte selv råbe op: Drabet foregik inde på lukket afdeling
Familien stod sidste år frem her på TV2 ØST for at fortælle, at drabet var foregået inde på Oringes lukkede afdeling S1. Oplysninger, der ellers ikke var blevet frigivet af hverken Sydsjællands og Lolland-Falsters Politi eller Region Sjælland.
I den oprindelige pressemeddelelse stod der, at en “39-årig kvinde kort forinden var fundet død i et buskads på Oringe i Vordingborg under omstændigheder, der ikke umiddelbart har kunnet klarlægges.”
Oringe Psykiatriske Hospital ligger på et stort, grønt park- og skovområde, hvor der også er offentlig adgang.
Familien føler, at sagen er blevet forsøgt dysset ned.
- Hvor har personalet været? I journalen noterer man, at hun er meget højrystet. Alle alarmer bør jo ringe, når så der bliver stille, sagde Anna Birgitte Larsen sidste år til TV2 ØST.
Fortroligt: Region Sjælland streger hændelsesforløb over med sort
Drabet på Stine Kitt Jørgensen er det eneste på en lukket afdeling i mere end 22 år. Det meddeler samtlige fem regioner, som TV2 ØST har været i kontakt med.
TV2 ØST har gennem en aktindsigt modtaget den såkaldte utilsigtede hændelsesrapport fra Region Sjælland. Rapporten er Psykiatrien Syds egen interne undersøgelse af drabet. Herunder kan hele den censurerede udgave læses ved at bladre mellem siderne:
Rapporten beskriver forhold og forløb omkring drabet, og hvad der kan gøres for at undgå lignende hændelser i fremtiden. Dén rapport, TV2 ØST modtager, er censureret i hele linjer, afsnit og endda sider. Det vækker kritik fra SIND - Landsforeningen for psykisk sundhed.
- Det er et problem, at man lukker sig om sig selv så meget, som man har gjort i denne her sag, siger Mia Kristina Hansen, der er formand i landsforeningen.
Landsforeningen forstår godt, at familien mangler svar fra ledelsen i Psykiatrien ved Region Sjælland.
- Når man taler om et svigt på denne her måde, så skal man jo kigge på sig selv som ledelse. Om man overhovedet lever op til sit ledelsesansvar i forhold til at sørge for, at patienterne får den rette behandling. At de bliver holdt øje med, som de skal, og at det er sikkert og trygt for alle på sådan en psykiatrisk afdeling, slår hun fast.
I rapporten kan man blandt andet læse følgende:
- “Der er identificeret flere organisatoriske udfordringer…”
En arbejdsgruppe er blevet nedsat og skal bidrage til:
- “Klare rammer for dokumentation og forbedret sammenhæng mellem behandling og pleje således, at forhold beskrevet i behandlingsplaner også afspejler sig i patientplaner.“
Hvad der ellers står i rapporten omkring forløbet op til drabet er stadig uvist. I en orientering til Social- og Psykiatriudvalget i Region Sjælland, har Psykiatrien ved Region Sjælland præsenteret en række forskellige tiltag på afdelingen efter drabet:
“Indretningen af haven i den lukkede gård i tilknytning til afsnit S1 er ændret, så personalet har fuldt overblik over haven.”
“Terrænsikkerhedsvagter har fået ændrede arbejdsopgaver, så de fremover også kan have lokale overvågningsopgaver, og så havearealet vil indgå som en del af deres arbejdsområde.”
Søren Bredkjær er vicedirektør ved Psykiatrien i Region Sjælland. Han er øverste ansvarlig for sikkerheden på den lukkede afdeling S1.
Det her er en ekstremt sjælden hændelse, som jeg ikke tidligere har oplevet i de 32 år, hvor jeg har været i psykiatrien.
- De ansatte var i afdelingen, og der var dén normering, der skulle være. Jeg kan ikke komme nærmere ind på, hvor personalet var. Det er, fordi der fortsat pågår en efterforskning af sagen, siger han til TV2 ØST.
Angående de censurerede oplysninger i den utilsigtede hændelsesrapport forklarer psykiatridirektøren:
- De skal være fortrolige, så de kun kan blive brugt af myndighederne og ikke offentligheden som sådan. Personalet skal være sikker på, at de kan fortælle, hvad der er foregået uden at skulle være bange for at blive beskyldt for noget. Den her tragiske sag skal efterforskes grundigt, derfor kan man ikke gå til offentligheden med noget, der efterfølgende kan vise sig ikke at være sandt.
Han vurderer ud fra Psykiatriens egne analyser, at personalet var dér, hvor de skulle have været. TV2 ØST spørger, hvad drabet har haft af ledelsesmæssige konsekvenser:
- Vi har fuld tillid til afdelingsledelsen og personalet i afdelingen. Og vi mener, at de giver en rigtig god behandling til patienterne.
På trods af, at man kan blive slået ihjel, mens man er indlagt i jeres varetægt?
- Det her er en ekstremt sjælden hændelse, som jeg ikke tidligere har oplevet i de 32 år, hvor jeg har været i psykiatrien, svarer han.
Politi giver familien mundkurv på
TV2 ØST er blevet nægtet aktindsigt i efterforskningen af sagen ved Sydsjællands og Lolland-Falsters Politi. Det er på trods af, at TV2 ØST har modtaget en fuldmagt fra familien.
Stine Kitt Jørgensens mor har dog fået lov at se materialet i sagen ved et såkaldt tilsyn på politistationen:
- De bange anelser vi havde, de er blevet bekræftet, fortæller Anna Birgitte Larsen, men hun må ifølge politiet ikke fortælle nærmere om, hvad der står i sagen:
Hvad har politiet sagt til jer i forhold til at tale om dét, I har læst?
- Det må ikke bruges i forhold til pressen. Det må kun bruges til Patientklagenævnet, siger hun.
Familien arbejder nu på at samle en klage til Styrelsen for Patientklager. Derudover efterforskes sagen i øjeblikket stadig af Sydsjællands og Lolland-Falsters Politi i forhold til sikkerheden på afdelingen. Drabet er også indberettet til Styrelsen for Patientsikkerhed.