Sammen har tre familiemedlemmer spredt massevis af billeder fra familiealbum udover sofabordet.
- Det er så underligt at kigge på de her billeder og vide, at Stine ikke er her mere, siger Helle Elisabeth Andersen.
Hun er moster til Stine Kitt Jørgensen, der som 39-årig blev dræbt i psykiatrien af en anden patient.
Familien har siden drabet spurgt systemet, hvorfor manden, der var blevet vurderet farlig i sin mentalerklæring, var blevet anbragt på en almindelig, psykiatrisk afdeling sammen med andre patienter.
Jeg synes, de forflygtiger sig deres ansvar.
Drabet skete den 27. februar 2021, hvor 39-årige Stine Kitt Jørgensen og hendes drabsmand begge var tvangsindlagt, mens myndighederne havde ansvaret for passe på dem begge.
TV2 ØST har fået adgang til nye oplysninger om visitationen, altså placeringen af drabsmanden på Oringe, som er en almenpsykiatrisk afdeling.
Nu viser det sig, at manden oprindeligt var henvist til retspsykiatrien, ligesom at Styrelsen for Patientsikkerhed har konkluderet, at manden ikke hørte til på en almindelig psykiatrisk afdeling.
Anna Birgitte Larsen, der er mor til den dræbte kvinde, er rystet over nyheden.
- Det er grotesk. For havde situationen ikke været sådan i forhold til mandens indlæggelse og visitation, så havde hun jo ikke været død i dag, siger hun til TV2 ØST.
Få uger efter drabet var familien til møde på Oringe Psykiatriske Hospital:
- Der fik vi at vide, at alt var, som det skulle være, siger Stine Kitt Jørgensens mor.
Almenpsykiatrien kan ikke rumme "farlige patienter"
Manden var inden drabet på Stine Kitt Jørgensen dømt for vold. Her fremgik det af hans mentalerklæring, at han havde ekstreme, aggressive og sadistiske fantasier, og at der var bekymring for fremtidig, alvorlig kriminalitet.
Ifølge en ledende overlæge på Oringe var manden henvist til retspsykiatrien og afventede en ledig plads. Da der ikke var pladser, kom han i ambulant behandling og senere ind i almenpsykiatrien på Oringe.
Samme overlæge beskriver i sin afhøring til politiet, hvordan almenpsykiatrien ikke kan "rumme farlige patienter."
Sagen om drabet på Stine Kitt Jørgensen:
27. februar 2021: Politiet udsendte en pressemeddelelse hvori der stod, at en kvinde var fundet død i et buskads på Oringe i Vordingborg.
23. marts 2021: De pårørende til den dræbte kvinde, Stine Kitt Jørgensen, stod frem på tv. Her fortalte de, at hun blev dræbt inde i rygegården på psykiatrihospitalets lukkede afdeling S1.
Familien fik udleveret Stine Kitt Jørgensens patientjournal, hvor der var tydelige uoverensstemmelser og upræcise tidsangivelser for, hvornår personalet sidst havde set hende.
Stine Kitt Jørgensen skulle tilses mindst én gang i timen, fordi hun som patient var under observation. Ifølge Psykiatrien i Region Sjællands egne interne retningslinjer, skulle "observationerne dokumenteres jævnfør observationsniveauet." Journalen havde i gennemsnit kun halvdelen af de påkrævede notater for observationer.
30. maj 2021: Psykiatrien Sjælland fortalte til TV2 ØST, at alle retningslinjer var blevet fulgt. Vicedirektør Søren Bredkjær kunne på daværende tidspunkt ikke svare på personalets færden omkring drabstidspunktet af hensyn til politiets efterforskning.
27. januar 2022: Drabsmanden blev dømt for at have kvalt Stine Kitt Jørgensen og fik en anbringelsesdom. Det kom frem, at han forinden drabet havde søgt på nettet om kvælning.
7. marts 2022: TV2 ØST fik afslag på aktindsigt i politiets efterforskning med en begrundelse om, at sagens omstændigheder var følsomme. I afslaget skrev Anklagemyndigheden, at sagen var endeligt afsluttet ved dom i januar. TV2 ØST klagede til Statsadvokaten, der hjemviste sagen til Anklagemyndigheden.
27. april 2022: Anklagemyndigheden ved Sydsjællands og Lolland-Falsters Politi gav igen afslag på aktindsigt i efterforskningsmaterialet. Denne gang lød begrundelsen, at der nu kørte en verserende efterforskning af patientsikkerheden på Oringe.
15. maj 2022: TV2 ØST kunne afsløre, at Stine Kitt Jørgensen havde ligget død i afdelingens rygegård i mindst en time, inden personalet slog alarm.
16. maj 2022: TV2 ØST bragte historien om, at personalet i patientjournalen beskrev at have set Stine Kitt Jørgensen i live på tidspunkter, hvor hun ifølge politiets oplysninger med sikkerhed var død.
24. juni 2022: Det kom frem, at manden allerede inden drabet var blevet vurderet mentalt i forbindelse med en tidligere voldsdom. Heri fremgik det, at han var vurderet aggressiv, med sadistiske fantasier, og at der var grundlag for bekymring for fremtidig alvorlig kriminalitet. Vicedirektøren i Psykiatrien Sjælland bekræftede til TV2 ØST, at psykiatrien kendte til mandens tidligere dom, da han blev anbragt. Manden kom først i ambulant behandling og endte senere på Oringes lukkede, almenpsykiatriske afdeling.
8. november 2023: Politiet droppede sin efterforskning af sikkerheden og retningslinjerne på Oringe. Anklagemyndigheden konkluderede i sin afgørelse, at der var sket fejl, men at de ikke var grove nok til, at der kunne rejses tiltale mod sundhedspersoner efter autorisationsloven.
Jane Alrø Sørensen er generalsekretær i pårørendeforeningen Bedre Psykiatri og peger på alvorlige problemer med pladsmangel i psykiatrien.
- På en almenpsykiatrisk, der er patienterne hr. og fru Danmark. På en retspsykiatrisk afdeling, der får man behandling til sin sygdom og en kriminalpræventiv indsats til at undgå ny kriminalitet. Det er en dybt specialiseret behandling, forklarer hun.
Jeg synes, det er forfærdeligt. Der er ikke noget personale, der skal gå utrygge på arbejde.
Det overrasker hende ikke, at manden alligevel endte i almenpsykiatrien.
- Hele retspsykiatrien i Danmark lider under pladsmangel, og derfor ser vi desværre ofte, at mennesker med en retspsykiatrisk dom placeres i almenpsykiatrien. Det skaber en ekstrem utryghed for de andre patienter og personalet. Det svigter patienten, for de får ikke den hjælp, de har brug for, siger hun til TV2 ØST.
Forskellen mellem almenpsykiatrien og retspsykiatrien:
Almenpsykiatrien indeholder forskellige psykiatriske afdelinger, herunder lukkede afdelinger, hvor patienter også kan blive tvangsindlagt. Patienterne kan være alle borgere, der kæmper med psykisk sygdom, som har brug for psykiatrisk behandling. Patienterne er ikke nødvendigvis dømte.
Retspsykiatrien er målrettet patienter med tidligere domme til behandling eller anbringelse. I retspsykiatrien modtager patienterne specialiseret behandling, og der er fokus på at forebygge kriminalitet. Der er få pladser i retspsykiatrien, og derfor behandles mange retspsykiatriske patienter ambulant eller i almenpsykiatrien.
Region Sjælland er i gang med at udvide antallet af pladser i retspsykiatrien.
TV2 ØST har fremlagt de nye oplysninger for Hans Henrik Ockelmann, der er retspsykiater i Region Hovedstaden.
- Der var et ønske om, at han skulle komme i retspsykiatrien. I og med man har truffet den beslutning, så har man også sagt, at der er nogle særlige udfordringer, der kun kan håndteres på en retspsykiatrisk afdeling, siger han.
Ansat anmodede om hemmelig adresse
Af politiets afhøringer fremgår det, at en ansat kun fire dage inden drabet på Stine Kitt Jørgensen havde været på udgang med drabsmanden.
På udgangen var hun udsat for en ubehagelig episode med manden, som politiet har censureret i de akter, TV2 ØST har gennemset. Det fremgår, at den ansatte efter hændelsen anmodede om hemmelig adresse.
- Jeg synes, det er forfærdeligt. Der er ikke noget personale, der skal gå utrygge på arbejde for deres liv og legeme eller have brug for at søge om hemmelig adresse bagefter, mener Jane Alrø Sørensen fra Bedre Psykiatri.
Ansatte forklarede i afhøringer til politiet, at de vidste, manden "rummede tanker om at slå ihjel."
Derudover fortalte flere patienter til politiet, hvordan manden havde ønsket Stine Kitt Jørgensen død, og at han havde talt om, at han ville kvæle hende.
En ansat fortalte også til politiet, at der burde have været mere opmærksomhed på dommen, og at der burde have været en "beskrivelse af dommens indhold, som personalet kunne tilgå."
Ifølge Hans Henrik Ockelmann kan det være vanskeligt for medarbejderne i psykiatrien at få kendskab til patienternes domme:
- Der skulle være en arbejdsgang, hvor det var muligt at tilgå det. Selv i Region Hovedstaden kan det dog være utroligt svært at finde de relevante papirer.
Psykiatrien: Vi har tavshedspligt
Vicedirektøren i Psykiatrien Sjælland er tidligere stået frem i interviews på TV2 ØST, hvor han udtalte, at alle retningslinjer var fulgt.
Her bekræftede han blandt andet, at Psykiatrien Sjælland kendte til mandens tidligere dom, da han blev visiteret.
Psykiatrien Sjælland har i denne omgang ikke ønsket at stille op til et interview og har i stedet valgt at svare på spørgsmål skriftligt.
TV2 ØST ville blandt andet gerne have spurgt, hvorvidt det var den rigtige beslutning at visitere manden til almenpsykiatrien, og hvordan Psykiatrien forholder sig til Styrelsen for Patientsikkerheds konklusion om, at manden ikke hørte til på Oringe.
Søren Bredkjær, der er vicedirektør i Psykiatrien Sjælland, skriver i en mail:
"Spørgsmålene og eventuel besvarelse af disse omhandler såkaldte helbredsoplysninger i henhold til sundhedsloven, og vi må derfor på grund af sundhedslovens regler om tavshedspligt ikke kommentere på dem."
Psykiatriens svar og spørgsmål, der stadig er ubesvarede:
Ledelsen i Psykiatrien Sjælland har ikke ønsket at lade sig interviewe eller medvirke på TV. Vicedirektør Søren Bredkjær har i stedet valgt at svare på spørgsmålene skriftligt. Ledelsen har flere steder undladt at svare på de enkelte spørgsmål og har i stedet valgt at svare på dem samlet.
Hvorfor stiller vicedirektøren i Psykiatrien Sjælland ikke op til interview?
- Psykiatrien Region Sjælland har ved flere tidligere lejligheder stillet op til interview i sagen.
Der er væsentlige, nye oplysninger i sagen, der rejser en række nye spørgsmål, som Psykiatrien Sjælland ikke tidligere har svaret på. Hvorfor vil Psykiatrien Sjælland ikke stille op til interview?
- Som tidligere nævnt har Psykiatrien Region Sjælland stillet op til interview i sagen af flere omgange. Vi fastholder at svare skriftligt på de spørgsmål, som vi må og kan svare på i henhold til bl.a. sundhedsloven.
Styrelsen for Patientsikkerhed noterer i sin redegørelse til politiet, at drabsmanden "ikke kunne håndteres på en almenpsykiatrisk afdeling" og skulle vurderes hver halve time. Hvorfor ender han alligevel i almenpsykiatrien?
Med styrelsens nye konklusion, mener Psykiatrien Sjælland, at det stadig var den rigtige beslutning at visitere manden til almenpsykiatrien dengang?
Hvordan sikrer Psykiatrien Sjælland, at visitationer fremadrettet er så korrekte som muligt?
En overlæge beskriver til politiet, at manden oprindeligt var henvist til retspsykiatrien. Der manglede plads, og derfor endte han i ambulant behandling og senere i almenpsykiatrien. Hvordan forklarer Psykiatrien Sjælland, at håndteringen af mandens visitation dengang var tilfredsstillende?
-Spørgsmålene tager ifølge det oplyste afsæt i materiale fra politiet og Styrelsen for Patientsikkerhed, som TV2 Øst har fået indsigt i, ligesom spørgsmålene og eventuel besvarelse af disse omhandler såkaldte helbredsoplysninger i henhold til sundhedsloven, og vi må derfor på grund af sundhedslovens regler om tavshedspligt ikke kommentere på dem.
Anna Birgitte Larsen, mor til den dræbte, er uforstående over for Psykiatrien Sjællands modvilje til at svare på spørgsmål om drabet på hendes datter:
- Man havde bevidst anbragt ham der. Man burde som minimum have givet ham en vagt, når man vælger at anbringe ham et sted med sårbare mennesker. Jeg synes, de forflygtiger sig deres ansvar.
Du kan se programmet "Kvalt på den lukkede" og høre TV2 ØST´s podcast om drabet her.
Sådan har TV2 ØST fået indsigt i de nye oplysninger:
Mens sagen har været efterforsket af myndighederne, har det i de seneste tre år ikke været muligt for pressen at få aktindsigt.
I november 2023 stoppede politiet efterforskningen af sikkerheden på Oringes lukkede afdeling.
Da både Sydsjællands og Lolland-Falsters Politi og Styrelsen for Patientsikkerhed er færdige med at behandle sagen, er det nu blevet muligt at søge aktindsigt.
Anklagemyndigheden ved Sydsjællands og Lolland-Falsters Politi har nægtet at udlevere sagsakterne. I stedet har TV2 ØST´s journalister henover to dage fået lov at læse de mere end 1300 siders efterforskningsmateriale, herunder Styrelsen for Patientsikkerheds afgørelse, på politistationen i Næstved.
Historierne er produceret ud fra de noter, journalisterne har måtte tage under gennemlæsningen af sagsakterne.