Hjemme i stuen i Nykøbing Falster sidder Anna Birgitte Larsen og kigger på billeder af sin datter:
- Man ville ønske, man havde noget mere, siger hun og bladrer videre gennem billederne.
Sammen med sin mand forsøger hun at få hverdagen til at gå videre. I stuen bliver stilheden brudt af de musikoptagelser, som Anna Birgitte Larsen stadig har med datteren, Stine Kitt Jørgensen.
Stine Kitt Jørgensen var dygtig til musik og spillede både klaver og sang. Sammen med en harpenist optog hun en række musiknumre i Maribo Domkirke tilbage i 2002. Sangene og billederne er nogle af de sidste konkrete minder, Anna Birgitte Larsen har tilbage af sin datter.
Jeg synes, det er påfaldende, at nogen kan se hende, når hun faktisk er død.
Derudover er der Stine Kitt Jørgensens patientjournal. Den forsøger at tegne et billede af den behandling, som hun fik på Oringe Psykiatriske Hospital i Vordingborg i de sidste 14 dage hun var tvangsindlagt, inden hun blev dræbt. Stine Kitt Jørgensen kæmpede med psykisk sygdom, som hun før havde været indlagt for.
- Man får en ulden fornemmelse af, at man har efterrationaliseret og så skrevet noget ind. Som om man har skulle rette noget til, så det kunne passe nogenlunde, siger Anna Birgitte Larsen om de dokumenter, familien har fået udleveret fra den lukkede afdeling.
Nye oplysninger, der kom frem i januar under retssagen mod drabsmanden, rejser spørgsmål ved notaternes troværdighed i journalerne: Personalet noterer nemlig to forskellige steder at have set Stine Kitt Jørgensen i live klokken 12:00, selvom hun ifølge politiets efterforskning var død senest klokken 11:50.
- Jeg synes, det er påfaldende, at nogen kan se hende, når hun faktisk er død, siger Anna Birgitte Larsen.
Journal: Tilbudt mad, væske og sanserum efter at være blevet kvalt
39-årige Stine Kitt Jørgensen blev kvalt i rygegården på den lukkede afdeling S1 af en anden mandlig patient den 27. februar sidste år, mens de begge var indlagt på afdelingen. Søndag kunne TV2 ØST afsløre, at Stine Kitt Jørgensen havde ligget død i en time i den lukkede afdelings rygegård, inden personalet ringede 112.
I et skema over observationer skriver personalet, at Stine Kitt Jørgensen klokken 12:00 "er tilbudt væske og mad, samtale, musik og sanserum."
Foreningen Bedre Psykiatri retter en skarp kritik af den upræcise journalføring.
- Problemet er, at der opstår uklarhed omkring, hvad der er sket i timerne op til drabet. Selv hvis sagen ikke havde fået denne her forfærdelige udgang, hvordan skal du så kunne have tillid til psykiatrien? Hvordan kan du have tillid til, at man får den behandling, man skal have, hvis ikke journalen stemmer med dét, der sker i virkeligheden? Siger generalsekretær Jane Alrø Sørensen.
I patientjournalen tilføjer personalet, at "kl.12.00 ser undertegnede patienten gående rundt i haven, hvor hun taler med imaginære personer."
Personalet noterer altså to uafhængige steder at have set Stine Kitt Jørgensen i live klokken 12:00, selvom hun ifølge politiets efterforskning var død klokken 11:50.
Jeg kan jo ikke lade være med at tænke på, at hvis jeg nu ikke havde været vedholdende i forhold til, at hun skulle indlægges, så havde hun højst sandsynligt været i live i dag.
Generalsekretæren ved Bedre Psykiatri er godt klar over, at grundig og korrekt dokumentation kræver mere af personalet, men hun står fast på, at det er bydende nødvendigt:
- Det er enormt ressourcekrævende, men samtidig er det også vigtigt. Den her sag sætter fingeren lige ned på, hvorfor det er så vigtigt at overholde journaliseringspligten. Lige nu sidder vi med så mange spørgsmål. Har hun fået de rigtige tilsyn? Hvordan har personalet været i kontakt med hende? Vi ved det simpelthen ikke, konkluderer hun.
Manglende dokumentation for at have holdt øje med Stine
Stine Kitt Jørgensens mor er ikke overbevist om, at personalet har holdt øje med hendes datter, siden det lykkedes en anden patient at kvæle og dræbe hende ved højlys dag på den lukkede afdeling:
- Hvis alle havde været, hvor de skulle være ifølge de procedurer, de har, så kan jeg ikke se, hvorfor de ikke bare melder sig på banen, siger Anna Birgitte Larsen.
Stine Kitt Jørgensen var under skærpet observation, også kaldet SK60, der betød, at hun skulle tilses mindst én gang i timen.
På Region Sjællands hjemmeside står der omkring dokumentation af observationerne:
"Plejepersonalet har ansvaret for løbende at dokumentere, at patienten er observeret, jf. det pågældende observationsniveau. Dokumentation foretages i vurderingsskemaet."
Sidste år kunne vi på TV2 ØST fortælle, hvordan der i journalen og personalets plejeskema var blot 162 notater på 14 dage, svarende til 12 notater i gennemsnit i døgnet. I de sidste 12 timer den 27. februar var der fire notater, der ifølge Region Sjællands krav skal dokumentere tilsyn én gang hver time.
Psykiatridirektør: Personale skal ikke dokumentere en gang i timen
TV2 ØST har fået etableret et længere interview med Søren Bredkjær, der er vicedirektør i Psykiatrien i Region Sjælland. Han er blandt ledelsen i Psykiatrien, der er ansvarlig for sikkerheden på Oringes lukkede afdeling.
På trods af at TV2 ØST ikke har kunne finde dokumentation for 24 observationer i døgnet af Stine Kitt Jørgensen, står han fast på, at alle retningslinjer er fulgt:
- Vi har haft skærpet observation på 60 minutter, og dér kan vi se, at dét har man overholdt. Der er ikke noget krav om, at man dokumenterer de her observationer i realtid.
Men hvordan kan du så vide, at personalet har holdt øje med Stine og drabsmanden?
- Det må jeg have tillid til, at de har gjort.
De ser hende i live, efter hun er død. Kan du så stadig regne med, at hun har fået dén behandling og de tilsyn, hun skulle have haft?
- Ja, det gør jeg. Dét med, at hun er set i live efter behandlingen, det er fordi, det er afrundede tider. Jeg kan ikke se dét er et problem, når vi siger, det er afrundede tider. Jeg kan se et problem, hvis man omkring hjertestop kommer til at dokumentere forkert.
Hvad med når én patient bliver kvalt?
- Det er en meget tragisk sag.
Men her, der ved personalet jo godt, hun er blevet kvalt. Er det ikke lige så alvorligt som et hjertestop?
- Jo, at hun dør, det er rigtigt alvorligt.
Ved du med sikkerhed, om personalet har observeret hende dén formiddag?
- Det har jeg tillid til, de har gjort.
Men ved du det?
- Jeg har tillid til det. Der er ikke noget lovpligtigt krav om, at man skal dokumentere det her.
Nej, det er jeres eget krav i Regionen?
- Ja, vi ser bare gerne, man får gjort det i hver vagt.
At "dokumentere jævnfør det pågældende observationsniveau," som er en gang i timen, så skal de ikke dokumentere én gang i timen?
- Nej.
Ifølge Region Sjælland er der tale om en mistolkning af citatet om, at personalet skal dokumentere jævnfør observationsniveauet, og at det aldrig har været et krav.
Kunne de have dokumenteret bedre, når de godt ved, hun er død i stedet for bare at skrive, man synes, man så hende i live klokken 12:00?
- Det vil jeg ikke kommentere nærmere.
Psykiatridirektør, Søren Bredkjær, understreger, at det vil være for ressourcekrævende for personalet, hvis kravet om dokumentation øges, og at der dermed vil gå tid fra patienterne.
Bedre Psykiatri: Kræver politisk handling
I Bedre Psykiatri mener Jane Alrø Sørensen dog, at dokumentationen er et nødvendigt onde, og at det i virkeligheden er et spørgsmål om ressourcer i psykiatrien. Hun langer derfor ud efter politikerne i Region Sjælland:
- Det er vigtigt, at når en patient skal tilses en gang i timen, så skal patienten tilses en gang i timen. Så skal man ikke sjusse sig frem. Det kræver også, at regionsrådet politisk er klar til at sikre passende personaledækning, der kan sikre dét pædagogiske arbejde, der skal laves, slår hun fast.
Hjemme hos Anna Birgitte Larsen er der især én tanke, der stadig nager hende. Det var hende som mor, der insisterede på at få sin datter indlagt, da hun begyndte at blive syg:
- Jeg kan jo ikke lade være med at tænke på, at hvis jeg nu ikke havde været vedholdende i forhold til, at hun skulle indlægges, så havde hun højst sandsynligt været i live i dag. Der kom ikke nogen og hjalp hende, selvom hun var et sted, hvor nogle skulle hjælpe hende.
Sagen efterforskes i øjeblikket stadig af Sydsjællands og Lolland-Falsters Politi i forhold til sikkerheden på afdelingen. Derudover er sagen indberettet til Styrelsen for Patientsikkerhed, der forventes at skulle behandle sagen. Familien til Stine Kitt Jørgensen er selv ved at samle materiale sammen til en officiel klage.
