Et år med Sundhedsplatformen: Flere end 1.000 uheldige hændelser de første måneder

Selvom Sundhedsplatformen er et år gammel, så er der stadig meget store problemer med it-systemet på regionens hospitaler.

Det siger Peter Marckmann, der er overlæge på medicinsk afdeling på Roskilde Sygehus, til TV ØST.

- Det er meget usmidigt og meget ulogisk, og det er meget svært at skabe overblik over medicinen. Og det er jo totalt afgørende, siger han og fortsætter: 

- Det manglende overblik gør, at der alt for ofte sker fejl. Jeg er mediciner, og medicinen er vores vigtigste redskab, og så duer det ikke, at det ikke fungerer ordentligt. Jeg siger ikke, at vi aldrig har styr på medicinen - men der er rigtig store muligheder for, at der sker fejl. Og der sker fejl hele tiden, siger han til TV ØST efter i et år at have arbejdet med platformen.

Det er især medicinmodulet i Sundhedsplatformen, der skabet problemer. Alene de første måneder med systemet har der været 1.049 såkaldt utilsigtede hændelser som følge af Sundhedsplatformen. Det viser dokumenter, som Region Sjælland har sendt til Styrelsen for Patientsikkerhed, og som TV ØST har fået aktindsigt i.

Alene i de første to uger efter implementeringen af Sundhedsplatformen var der melding om 800 såkaldte utilsigtede hændelser i alt på sygehusene i vores region, viser Region Sjællands indberetning til Styrelsen for Patientsikkerhed. I den samme periode året før var antallet af hændelser på 379.

Kunne ikke få adgang til kritisk syg patients journal

Peter Marckmanns tillid til Sundhedsplatformen fik et knæk, da han den 29. marts skulle behandle en kritisk syg patient, og Sundhedsplatformen ikke ville vise ham patientens journal.

Gennem mere end seks timer en hel morgen og formiddag prøvede han at få adgang til patientens journal - men den kom aldrig frem på hans skærm. Samtidig kunne Sundhedsplatformens Helpdesk ikke hjælpe ham.

- Det var nervepirrende. Jeg skulle forholde mig til, hvad patienten fejlede og lægge en plan for behandlingen - men jeg kunne ikke få adgang til oplysninger, jeg skulle bruge for at gøre det, fortæller han til TV ØST.

Et efterfølgende opklaringsarbejde, foretaget af Region Sjælland, afslørede, at det var længden på patientens journal, der skabte problemerne. Patienten havde været igennem et langt behandlingsforløb - og journalen var til sidst blevet så stor, at den ikke kunne vises på hans skærm.

Der er foretaget både tekniske og byggemæssige tilretninger, og der arbejdes fortsat på at optimere performence, skriver Region Sjælland i en rapport om sagen til Styrelsen for Patientsikkerhed.

Peter Marckmann har ikke oplevet problemet siden - men han fortæller, at der hver eneste uge er problemer med Sundhedsplatformen på hans afdeling.

Overblik over medicin skaber problemer

Det er især det system, der skal håndtere medicin, som giver utilsigtede hændelser og fejl i Sundhedsplatformen.

Det kaldes medicineringsmodulet - og det skal bruges til at holde styr på hele kæden af medicin - lige fra lægernes ordinationer til uddelingen af medicin til patienterne. Undervejs varetager den en lang række funktioner - blandt andet når medicin bliver pakket af en robot og gjort klart til patienterne.

Måned efter måned har netop dette system været udpeget af Region Sjælland som en af hovedårsagerne til de mange problemer.

Og når man står i første række og arbejder direkte med patienterne er det noget, der giver fejl og skaber stor bekymring, siger overlæge Peter Marckmann.

Så sent som i sidste uge førte det manglende overblik til, at en patient fik en ekstra tre døgn lang behandling med medicin på afdelingen i Roskilde.

- Det er sådan nogle ting, der sker, og når det er meget stærk medicin, er det helt forfærdeligt. Det kan vi ikke tåle som læger. Det går ud over patienter og udover vores vigtigste opgave. Det giver grobund for patientskader, siger overlægen.

Problemerne er for komplicerede

At den er gal med medicineringsmodulet er ikke nyt for Region Sjælland.

Det var allerede et tema på et møde mellem Region Sjælland og Styrelsen for Patientsikkerhed, før systemet blev sendt i luften i Region Sjælland.

Og det er stadig for svært at bruge, og har ikke et tilstrækkeligt overblik over for patienterne. Det er konklusionen i en rapport fra Region Sjælland til Styrelsen for Patientsikkerhed den 23. februar. Her forklarer regionen, at problemerne med medicinmodulet er komplicerede, og der er mange lag i det, hedder det.

I rapporten beskriver regionen, at det er for svært at finde rundt i systemerne for lægerne, der er for mange trin i processerne, og især omkring ambulante besøg er der udfordringer. Samtidig er der for dårligt et overblik over den medicin, som patienterne får.

Det er også medicineringsmodulets automatiseringer, der har stået bag en række af de fejl, som vi har hørt om den seneste tid. Blandt andet har den pakket piller forkert, så patienter har fået forkert dosis - og den har skrevet forkerte labels ud på de medicinpakker, som patienter har fået sendt med hjem.

Fejl skal håndteres straks

Det afgørende er imidlertid ikke, om fejlene er der. Det handler om, om de bliver opdaget og håndteret hurtigt. Det siger Morten Freil, der er direktør i organisationen Danske Patienter.

- Der har været enkeltsager, hvor det er helt tydeligt, at det ikke er gået hurtigt nok. Vi har set store problemer på nogle områder, og der skal man se på, om man får grebet hurtigt nok ind, så det ikke skader patienterne. Men her er det også vigtigt, at det set fra patienternes synspunkt kan være fint nok, at problemerne it-mæssigt ikke løses med det samme, men at man i stedet laver arbejdsgange, der sikrer, at patienternes sikkerhed er i orden, siger han til TV ØST.

På trods af en række sager, hvor det er muligt, at fejl har skadet patienter, så fastslår han, at han endnu ikke har hørt om store problemer som en følge af Sundhedsplatformen.

- Der er ingen tvivl om, at når man laver så stor en omstilling, som Sundhedsplatformen var, så må det give fejl. Det må man forvente, og det har vi vidst hele tiden. Når det er sagt, så har fejlene været mange og større, end vi havde forventet, der har været store svigt i forhold til data, som forsvinder og forkerte doser, der kunne have ramt patienterne alvorligt. Det har ikke været let, siger Morten Freil.

Han fastslår dog, at han ikke har hørt om alvorlige patientrettede problemer som følge af Sundhedsplatformen.

- Vi har ikke hørt fra medlemmer, at nogen er kommet til skade med Sundhedsplatformen, men vi ved jo, at der har været en række fejl, hvor det kunne være konsekvensen. Det kunne eksempelvis være, når der ikke følges op på behandling eller der gives forkerte doser medicin. Når den slags sker, så er det hurtigt, at de to regioner hurtigt retter op. Enten ved at løse fejlen, eller ved at kompensere på anden vis. Det forventer jeg også sker fremadrettet, siger han.