Tre kvinder følges ind bag lågen til kirkegården i Nykøbing Falster.
Når de skal besøge deres datter, niece og kusine, Stine Kitt Jørgensen, så foregår det her.
Sådan har det været siden den 27. Februar 2021. Her mistede 39-årige Stine Kitt Jørgensen livet, mens hun var indlagt på det psykiatriske hospital Oringe i Vordingborg.
Det ér ikke min skyld, men følelsesmæssigt er det min skyld
Hun blev kvalt af en medpatient og senere fundet i et buskads i rygegården på hospitalets område. En voldsomt tab, som stadig hjemsøger familien.
- Hver gang jeg går forbi kapellet ude på Nykøbing Sygehus, så tænker jeg på Stine. Jeg kan lugte lugten af et råddent lig. Jeg kan se hendes hår, der er fedtet, fortæller hendes moster, Helle Elisabeth Andersen.
Hun besluttede at se liget af Stine Kitt Jørgensen for at være sikker på, der var tale om hende. På grund af drabet gik der flere måneder, før de fik liget udleveret.
Vurderet farlig
Som TV2 ØST tidligere har afdækket, var Stine Kitt Jørgensens drabsmand en dengang 20-årig medpatient.
Han var vurderet farlig i en mentalerklæring lavet før drabet, og han skulle have været i behandling i retspsykiatrien. Alligevel blev han placeret på den lukkede afdeling på Oringe, altså i almenpsykiatrien.
Ifølge politiets afhøringer af en læge skete det på grund af pladsmangel i retspsykiatrien.
Serie om drabet på Stine
I serien Kvalt på den lukkede forsøger TV2 ØST at finde svar på, hvorfor han var placeret der, og hvordan det kunne ske, at han kom til at være alene med Stine Kitt Jørgensen.
I to nye afsnit af serien dykker TV2 ØSTs reportere ned i drabssagens dokumenter, som er blevet frigivet, efter politiet har lukket efterforskningen.
Fra barnsben var Stine Kitt Jørgensen kreativ og musikalsk. En evne, hun senere brugte i sit arbejde som underviser på Kildegårdens Musikskole.
Men hun havde også psykiske udfordringer, der i voksenlivet udviklede sig til sygdom.
- Egentlig syg bliver hun først for alvor, da hun er i 30’erne. Da hun boede i København, ringede hun nogle gange til mig og fortalte, at hun sad i toget og græd, og at hun ikke vidste hvorfor, fortæller hendes mor, Anna Birgitte Larsen.
I de efterfølgende år røg Stine Kitt Jørgensen ind og ud af psykiatrien med psykoser flere gange. Til sidst fik hun det så dårligt, at Anna Birgitte Larsen fik hende indlagt.
En beslutning, der på dét tidspunkt føltes som det eneste rigtige, men som nu efterlader Anna Birgitte Larsen med stor skyldfølelse.
- Jeg kan jo ikke lade være at tænke på, hvis jeg nu ikke havde gjort det.
- Det ér ikke min skyld. Men følelsesmæssigt er det min skyld, siger hun.
Hvor var personalet?
Drabet på Stine Kitt Jørgensen efterlod familien i chok. Det, der skulle have været det sikreste sted for hende at være, endte med at være det stik modsatte.
Og da familien forsøgte at få svar på, hvordan drabet kunne ske, oplevede de, at det var nærmest umuligt.
- Alle de steder, hvor vi spurgte os for - også da vi var til møde på Oringe - fik vi at vide, at alt var, som det skulle være, fortæller Anna Birgitte Larsen.
For det første forstår familien ikke, hvordan det kunne ske, at drabsmanden blev visiteret til almenpsykiatrien.
For det andet forstår familien ikke, hvordan det kunne ske, at drabsmanden og Stine Kitt Jørgensen var uden opsyn.
Hverken Anna Birgitte Larsen eller TV2 ØST kan få svar på, hvor personalet konkret var, da drabet skete.
Regionens svar på TV2 ØSTs henvendelse
Herunder følger de svar, Region Sjælland har sendt på en række spørgsmål fra TV2 ØST om sagen:
TV2 ØST har i en mail af 18. marts 2024 til Psykiatrien Region Sjælland fremsendt en række spørgsmål vedr. drabet på en patient i Psykiatrien Syd i februar 2021, med anmodning om besvarelse.
En større andel af spørgsmålene er relateret til nogle oplysninger fra politiet og/eller Styrelsen for Patientsikkerhed, eller til konkrete patientoplysninger omfattet af tavshedspligten i henhold til sundhedsloven, og disse spørgsmål kan derfor ikke besvares. De øvrige spørgsmål har Psykiatrien besvaret i fremstillingen nedenfor.
Helt overordnet kan det oplyses, at der er tale om en tragisk og dybt ulykkelig sag, som vi har set og ser med største alvor på. Umiddelbart efter drabet blev der i Psykiatrien iværksat interne undersøgelser og analyser af, hvad der var sket, og om der var noget, vi kunne lære af, så det ikke sker igen. På baggrund heraf blev der taget nogle opfølgende initiativer i Psykiatrien Syd, bl.a. etablering af bedre overblik i de indre gårde, anvendelse af terrænsikkerhedsvagter og bedre risikovurdering med screeningsværktøjet V-RISK-10.
1. Hvorfor stiller vicedirektør i Psykiatrien Sjælland ikke op til interview?
Svar: Psykiatrien Region Sjælland har ved flere tidligere lejligheder stillet op til interview i sagen.
2. Styrelsen for Patientsikkerhed noterer i sin redegørelse til politiet, at drabsmanden "ikke kunne håndteres på en almenpsykiatrisk afdeling" og skulle vurderes hver halve time. Hvorfor ender han alligevel i almenpsykiatrien?
3. Med styrelsens nye konklusion, mener Psykiatrien Sjælland, at det stadig var den rigtige beslutning at visitere ham til almenpsykiatrien dengang?
4. En overlæge beskriver til politiet, at manden oprindeligt var henvist til retspsykiatrien. Der manglede plads, og derfor endte han i ambulant behandling og senere i almenpsykiatrien. Hvordan forklarer Psykiatrien Sjælland, at
håndteringen af mandens visitation dengang var tilfredsstillende?
5. Styrelsen for Patientsikkerhed konkluderer, at der ikke foreligger journaler eller materialer vedrørende visiteringen af manden til Oringe. Hvorfor gør der ikke det?
6. Styrelsen for Patientsikkerhed konkluderer, at der manglede en patientplan og en plan for håndtering af patientens voldelige adfærd. Hvorfor manglede de planer?
7. Mener Psykiatrien Sjælland at det er tilfredsstillende arbejde, at der ikke foreligger patient- eller handleplaner på manden?
8. De ansatte udtrykker til politiet, at de op til drabet vurderede, at manden gik med voldparate tanker og tanker om drab. Hvordan mener Psykiatrien Sjælland, at personalet generelt skal håndtere en patient, hvis de fornemmer, at en patient er farlig?
Svar: Spørgsmål 2-8 tager ifølge det oplyste afsæt i materiale fra politiet og Styrelsen for Patientsikkerhed, som TV2 ØST har fået indsigt i, ligesom spørgsmålene og eventuel besvarelse af disse omhandler såkaldte helbredsoplysninger i henhold til sundhedsloven, og vi må derfor på grund af sundhedslovens regler om tavshedspligt ikke kommentere på dem.
9. Bærer Psykiatrien Sjælland en del af ansvaret for drabet på Stine Kitt Jørgensen? Ja eller nej?
10. Hvis ja: Hvordan?
11. Hvis nej: Hvorfor ikke?
Svar på spørgsmål 9-11: Der er tale om en tragisk og dybt ulykkelig hændelse. Det er op til de relevante myndigheder at fastslå Psykiatriens eventuelle ansvar.
12. En ansat følte sig så utryg, at den ansatte var nødt til at søge om hemmelig adresse efter udgang med manden. Hvordan håndterer psykiatrien sikkerheden for sine medarbejdere?
Svar: Region Sjælland arbejder på flere områder med initiativer til forebyggelse og håndtering af vold og trusler over for regionens medarbejdere.
Derudover har Psykiatrien selv retningslinjer m.v., der skal medvirke til at reducere omfanget af vold og trusler, ligesom der informeres om håndtering af situationer, hvor en medarbejder har været udsat for trusler eller vold.
Psykiatriens medarbejdere gennemfører desuden uddannelse i bl.a. relationer og deeskalering, der skal medvirke til at ruste medarbejderne bedst muligt til de opgaver, de skal varetage i forhold til patienterne.
13. En ansat fortæller til politiet, at de ikke kunne tilgå mandens tidligere dom. Vicedirektøren har tidligere fortalt til TV2 ØST, at Psykiatrien Sjælland kendte til mandens dom. Kendte personalet på Oringe til mandens tidligere dom, herunder mentalerklæring, hvor han blev vurderet sadistisk?
14. Hvad er normalt Psykiatrien Sjællands tilgang til patienters eventuelle tidligere domme og personalets adgang til dem?
Svar på spørgsmål 13-14: Der er i Psykiatrien Region Sjælland udarbejdet retningslinjer for håndtering og journalisering af retslige patienters domme, personalets mulighed for at få adgang til dommene m.v.
15. Politiet anmodede i januar 2023 Psykiatrien Sjælland om at få udleveret journalmateriale på mandens visitation. Psykiatrien Sjælland vender aldrig tilbage på politiets fem henvendelser. Hvorfor ikke?
16. Er vicedirektøren ved Psykiatrien Sjælland enig i, at Psykiatrien Sjælland forhaler politiets efterforskning i ugevis ved ikke at svare på politiets henvendelser?
Svar på spørgsmål 15-16: Psykiatrien Region Sjælland har i hele forløbet imødekommet politiets anmodning om oplysninger, dokumenter m.v., som Psykiatrien har været i besiddelse af.
17. Det fremgår af afhøringerne, at tre ansatte skærmede hver deres patient på dagen for drabet. De to tilbageværende var hhv. kontaktpersoner for drabsmanden og offeret. De befandt sig på kontoret og i personalestuen omkring tidspunktet for drabet. Er Psykiatrien Sjælland enig i, at personalet havde nok ressourcer til at håndtere patienterne på pågældende tidspunkt?
Spørgsmålet tager ifølge det oplyste afsæt i materiale fra politiet, som TV2 ØST har fået adgang til, og Psykiatrien Region Sjælland kan derfor ikke kommentere på dette.
18. Var det ansvarligt af Psykiatrien Sjælland at visitere manden til afdelingen dér, når man kender til hans dom, baggrund og lader ham være alene med andre patienter i rygegården?
19. Var det rigtigt at lade manden få udgang, når personalet var utrygge ved ham, der ikke var taget forbehold for alvoren i mandens trusler, og Psykiatrien kendte til hans baggrund herunder mentalerklæring?
Svar på spørgsmål 18-19: Spørgsmålene og eventuel besvarelse af disse omhandler såkaldte
helbredsoplysninger i henhold til sundhedsloven, og vi må derfor på grund af sundhedslovens
regler om tavshedspligt ikke kommentere på dem.
20. STPS konkluderer, at en ansat leger sig ud af en situation med manden, hvor de begge havner på gulvet. Hændelsen bliver ikke registreret. Hvorfor ikke?
21. Hvorfor benytter personalet sig af metoder, hvor de leger sig ud af vanskelige situationer med patienterne, hvis det er under faglig standard?
22. Der var udført BVC score på manden, men der var ingen vurdering af alvoren i truslerne fra manden. Hvorfor ikke?
23. Der forelå ingen patientplan eller plan for håndtering af mandens adfærd. Der forelå heller intet materiale eller journaler for visitationen af manden. Hvorfor ikke?
24. Er det acceptabelt, at Psykiatrien Sjælland ikke har materiale på visitation af manden?
25. Er det acceptabelt, at Psykiatrien Sjælland ikke har en patientplan eller plan for håndteringen af mandens adfærd?
26. Ifølge STPD manglede der adskillelige registreringer af observationer, som personalet burde have lavet. Vicedirektøren har tidligere udtalt, at de manglende observationer i Stine Kitt Jørgensens journal var efter bogen. Nu kaldet Styrelsen for Patientsikkerhed det for et ”alvorligt brud på instruksen.” Hvad tænker vicedirektøren om dét?
27. Giver de manglende journalnotater anledning til refleksion eller handling fra Psykiatrien Sjællands side?
Svar på spørgsmål 20-27: Spørgsmålene tager ifølge det oplyste afsæt i materiale eller oplysninger fra Styrelsen for Patientsikkerhed, som TV2 ØST har fået adgang til, ligesom spørgsmålene og eventuel besvarelse af disse omhandler såkaldte helbredsoplysninger i henhold til sundhedsloven, og vi må derfor på grund af sundhedslovens regler om
tavshedspligt ikke kommentere på dem.
28. Et familiemedlem fortæller, at hun ofte har ting med ind på afdelingen, der ikke bliver visiteret/ tjekket igennem. Hvad tænker vicedirektøren i Psykiatrien Sjælland om dét?
Svar: Psykiatriloven m.v. indeholder regler om mulighederne for at kontrollere patienter og deres ejendele, ligesom der er regler for i visse tilfælde at kunne undersøge besøgendes ejendele, hvis der er mistanke om forsøg på at indføre uønskede genstande. Reglerne i lovgivningen er udarbejdet under hensyntagen til, at en psykiatrisk afdeling er en sygehusafdeling, hvor pårørende, venner og bekendte i vidt omfang skal have mulighed for at komme på besøg.
29. Hvad er Oringes regler for, hvorvidt to patienter må ryge alene sammen i rygegården?
Svar: Som følge af Region Sjællands rygepolitik er det alene tilladt for patienter i Psykiatrien at ryge udendørs, hvilket ofte vil sige i afdelingernes gårdhaver. Patienternes mulighed for rygning sker bl.a. på baggrund af en konkret vurdering af den enkelte patients sygdom, og sammensætningen af den samlede gruppe af patienter.
30. Hvis ansatte har mistanke om stoffer på afdelingen, hvordan skal de så handle?
31. Hvis ansatte ikke handler, hvad kan så være årsagen til det?
32. Adskillelige ansatte fortæller til politiet, at de mistænker stoffer på afdelingen. Vi kan ikke se, der er handlet. Er Psykiatrien Sjælland tilfreds med det?
33. Hvordan vil Psykiatrien Sjælland komme stofmisbrug på afdelingerne til livs, hvis personalet ikke handler på mistankerne?
Svar på spørgsmål 30-33: Psykiatrien Region Sjælland accepterer ikke stoffer i de psykiatriske afdelinger. Psykiatriens afdelinger er derfor også opmærksomme på, om der er tegn på at en eller flere patienter i afdelingen er i besiddelse af stoffer, eller om der forsøges indført stoffer i afdelingen. I givet fald tages der hånd om dette hurtigst muligt, så afdelingen igen kan være stoffri.
Som nævnt under spørgsmål 28 indeholder psykiatriloven regler, der giver mulighed for at visitere og undersøge patienter og deres ejendele, bl.a. med henblik på at afdække, om der forsøges indført stoffer i afdelingen. Det er en forudsætning for visitering og undersøgelse, at der foreligger mistanke om, at f.eks. ulovlige stoffer forsøges indført i afdelingen.
Virker fordækt
I dag sidder Anna Birgitte Larsen med følelsen af, at ingen vil tage ansvar for datterens død, og at der er noget fordækt ved hele sagen.
- Det virker som om, den ene dækker over den anden, siger Anna Birgitte Larsen og fortsætter:
- Og der er ikke nogen, der vil bringe noget til torvs, fordi hvis de gør det, så risikerer de at få ørerne i maskinen eller måske kommer der en konsekvens af de handlinger, de ikke har foretaget.
Drabsmanden blev dømt til anbringelse tilbage i januar 2022. Imens har Sydsjællands og Lolland-Falsters Politi efterforsket sikkerheden på afdelingen på Oringe.
Hverken Psykiatrien i Region Sjælland, de ansvarlige politikere eller Sydsjællands og Lolland-Falsters Politi har villet svare på centrale spørgsmål til sagen, mens efterforskningen stod på.
Lukker i som en østers
I november 2023 lukkede politiet efterforskningen, men hverken Psykiatrien Sjælland, de ansvarlige politikere i regionsrådet eller politiet ønsker fortsat at lade sig interviewe om sagen.
Det frustrerer familien.
- Man føler, at det er som en østers, der klapper sammen. I forhold til fremtiden for psykiatrien og patientsikkerheden kunne jeg godt tænke mig, at der bliver fulgt op på tingene. Også fra politisk side, siger Stine Kitt Jørgensens kusine, Karoline Bess Andersen.
Også hendes mor, Stine Kitt Jørgensens moster, efterlyser en konklusion på forløbet for at man kan komme videre. Både i familien og i det psykiatriske system.
- Jeg er ikke ude efter at henrette nogen. Jeg er bare ude efter en sandhed for at kunne gøre systemet bedre i fremtiden, siger Helle Elisabeth Andersen.
Føler skyld
For Anna Birgitte Larsen ville et svar på hendes spørgsmål betyde, at hun endeligt kunne lægge skylden for datterens død fra sig.
- Det ville betyde noget, at nogen havde kigget indad og havde taget ansvar for, at de måske ikke gjorde det, de skulle, på det tidspunkt, hvor de skulle have gjort det, siger hun.
Efter mere end tre års forsøg på at komme nærmere en konklusion på hændelsesforløbet og ansvaret for Stine Kitt Jørgensens sikkerhed, har Anna Birgitte Larsen efterhånden indset, at det endnu ikke er lykkedes.
- Jeg tror ikke, vi orker at kæmpe mere. Men vi vil stadigvæk have tvivlen dybt begravet inden i os. Den tror jeg aldrig, man kommer væk fra som menneske, siger mosteren til Stine Kitt Jørgensen.
I de nye afsnit af serien Kvalt på den lukkede gennemgår TV2 ØST dokumenterne fra politiets efterforskning, som blandt andet afslører, at politiet ikke modtog dokumentation på, hvorfor drabsmanden var blevet placeret i almenpsykiatrien.