Der gik chokbølger igennem ledelsen i Psykiatrien Syd, da Styrelsen for Patientsikkerhed i november sidste år besøgte De Særlige Pladser på afsnit S4 i Psykiatrien Syd på Oringe i Vordingborg.
Det viste sig nemlig ved besøget, at der var en del kritisable forhold at påpege som samlet set udgør en alvorlig risiko for patientsikkerheden.
Besøget udløste den 16. april et påbud om at bringe forholdene i orden.
- Vi ser med stor alvor på det påbud. Vi fik allerede efter det første tilsynsbesøg en mundtlig tilbagemelding på, hvad styrelsen så af kritisable forhold, og dem har vi selvfølgelig reageret på umiddelbart efter, fortæller Mia Hesselberg, der er ledende oversygeplejerske i Psykiatrien Syd.
Det var overraskende, at dokumentationen var så mangelfuld, som den var
Styrelsen påtaler blandt andet, at der er mangler ved de læge- og sygeplejefaglige vurderinger, at der ikke er en tilstrækkelig gennemgang af patienternes samlede medicin ved indlæggelse og opfølgning for at sikre en forsvarlig og patientsikker medicinering, at der mangler planer for behandling med angivelse af tidshorisont og planer for udtrapning af medicin og at der på stedet var en mangelfuld og usystematisk journalføring.
Styrelsen konstaterer i påbuddet også, at der på et behandlingssted som De Særlige Pladser er behov for en klar og tydelig fordeling af ansvaret, fordi opgaverne på stedet varetages af flere forskellige personalegrupper, og at der ikke er sikret tilstrækkelig instruktion og oplæring af medarbejderne.
- Vi iværksatte med det samme en række initiativer. Vi har haft en periode på nu fire måneder, hvor vi har arbejdet på at forbedre patientsikkerheden på afsnittet. Vi er ikke i mål endnu, men vi er i gang, siger Mia Hesselberg.
Det står der i styrelsens påbud:
Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt De Særlige Pladser i Psykiatrien, Afsnit S4 – Vordingborg, Psykiatrien, Region Sjælland, at sikre:
- at der foretages tilstrækkelige lægefaglige vurderinger, herunder sikre at der optages en tilstrækkelig sygehistorie og misbrugsanamnese, at der foretages tilstrækkelige medicingennemgange og at der udarbejdes fyldestgørende psykiatriske behandlingsplaner, fra den 16. april 2021.
- at behandling med antipsykotiske og afhængighedsskabende lægemidler varetages forsvarligt, fra den 16. april 2021.
- at der er gennemført tilstrækkelige, systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for alle aktuelle og nytilkomne patienter, herunder at der udarbejdes og implementeres en instruks herfor, fra den 16. april 2021.
- tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af tilstrækkelig instruks herfor, fra den 16. april 2021.
- tilstrækkelig kompetence, ansvars- og opgavefordeling på De særlige pladser i Psykiatrien, Afsnit S4 – Vordingborg, Psykiatrien, Region Sjælland, herunder udarbejde og implementere en instruks herfor og sikre tilstrækkelig oplæring og instruktion af medarbejdere, fra den 16. april 2021.
Kilde: Styrelsen for Patientsikkerhed
Der er reageret på det mest kritiske
Påbuddet kommer efter to besøg på stedet. Det første besøg fandt sted den 25. november sidste år, mens det andet skete den 5. januar i år. Samtidig indkalder Styrelsen for Patientsikkerhed nu ledelsen på De Særlige Pladser til et møde den 4. maj, hvor styrelsen tilbyder at bistå afdelingen med dialog og læring forud for et nyt tilsynsbesøg.
Men er der fare for patientsikkerheden nu?
- Umiddelbart er det min vurdering, at der ikke længere er fare for patientsikkerheden på afdelingen. De mest kritiske fund er der reageret på. De var overraskende for os, det vil jeg gerne indrømme, siger Mia Hesselberg.
Hvad var det, der var overraskende?
- Det var overraskende, at dokumentationen var så mangelfuld, som den var. Regionen har udmærkede retningslinjer på området for, hvordan vi skal dokumentere omkring medicin og op- og nedtrapning, og hvorfor vi gør det. Der står også i rapporten, at medarbejderne var godt bekendt med, hvor vi trappede op og ned, det var bare ikke journalført. Det er klart, det er sådan nogle ting, som vi skal rette op på med det samme, siger Mia Hesselberg
Hvem har ansvaret for det?
- Overordnet har vi som ledelse ansvaret, og forud for besøget var vi bekendt med at der var nogle udfordringer, som vi var i gang med at arbejde med sammen med den daværende ledelse på S4, fortæller Mia Hesselberg.
VIDEO: Ledende oversygeplejerske i Psykiatrien Syd, Mia Hesselberg, forholder sig til kritikken:
Flere påbud fra Arbejdstilsynet
De Særlige Pladser har været igennem et turbulent forløb det seneste år. På selve afdelingen har der været voldelige episoder, opsigelser og utilfredshed blandt flere medarbejdere over manglen på sikkerhed på afdelingen.
Det hele kulminerede 2. pinsedag sidste år, hvor de ansatte måtte flygte ud af afdelingen, da en beboer truede med at sætte ild til S4, og flere beboere smadrede inventar.
Efter den hændelse mødte Arbejdstilsynet op, og der blev udstedt flere strakspåbud om grove overtrædelser af sikkerheden og sundheden for de ansatte. Det seneste påbud blev udstedt den 27. oktober med påbud om at rette op på forholdene straks.
Samtidig blev ledelsen på stedet udskiftet.
- Arbejdstilsynet har været på genbesøg, og deres påbud er væk nu, der lever vi op til alle forhold i forhold til medarbejderne. Vi er ikke i mål, men det allermest kritiske har vi rettet op på. Vi har fået en ny og erfaren leder og en speciallæge, og vi har gennemgået alle instrukser og retningslinjer, vi har haft undervisning af medarbejderne i forhold til misbrugshåndtering og dokumentation.
Der bliver opridset mange mangler. Er det fordi, I mangler kompetencer, eller er det ren og skær sjusk?
- Vi har været udfordret på at kunne rekruttere de rette kompetencer. Det er ingen hemmelighed, at vi ligger i et udfordret område for at kunne rekruttere speciallæger og sygeplejersker, siger Mia Hesselberg.
Så I vidste godt, at der manglede kompetencer?
- Nej, vi har ikke vist, at det var så slemt, som da Styrelsen for Patientsikkerhed kom på besøg. Vi har arbejdet med det, med dokumentation og med journalføring, nu har vi rettet op og vi har haft samtlige medarbejderne på et særlig tilrettelagt dokumentationskursus i, hvordan man dokumenterer i Sundhedsplatformen og vi er i gang med at implementere alle vores retningslinjer, så vi sikrer at forholdene er i orden for patienterne.
Så nu har I behandlingsvejledninger, der bliver fulgt?
- Vi har behandlingsvejledninger for hvilke præparater, man bruger som 1. og 2. valg. Det lever vi op til nu, og vores nuværende speciallæge er instrueret i at behandle patienterne efter retningslinjerne.
Kan du forstå at der kan være patienter eller pårørende, der siger, at de ikke vil være på S4?
- Det kan jeg godt forstå, og jeg har brug for som ledelse at sige, at vi ser alvorligt på den her afgørelse og arbejder målrettet på at patientsikkerheden skal være i orden på S4. Der er patientsikkert nu, vi er godt på vej, jeg har det virkelig dårligt med det, og I skal vide, at vi gør alt, hvad vi kan, vi siger Mia Hesselberg.