Styrelse giver påbud til psykiatrisk afdeling - frygter for patienters sikkerhed

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 16. april 2021 givet påbud til De Særlige Pladser på afsnit S4 i Psykiatrien Syd på Oringe i Vordingborg. 

Påbuddet kommer efter to besøg på stedet. Det første besøg fandt sted den 25. november sidste år, mens det andet skete den 5. januar i år.

Samtidig indkalder Styrelsen for Patientsikkerhed nu ledelsen på De Særlige Pladser til at et møde, hvor styrelsen tilbyder at bistå afdelingen med dialog og læring forud for et nyt tilsynsbesøg.

Styrelsen påtaler blandt andet:

• Mangler ved de læge- og sygeplejefaglige vurderinger. Ved tilsynene konstaterede styrelsen, at der i fem ud af syv journaler manglede en fyldestgørende sygehistorie. Eksempelvis manglede der i flere af journalerne en beskrivelse af undersøgelser af hjerte og lunger eller beskrivelse af eventuelle fund relateret til misbrug. 
  
  

• Mangelfuld behandling med antipsykotisk og afhængighedsskabende lægemidler. Det er styrelsens opfattelse at der ikke er en tilstrækkelig gennemgang af patienternes samlede medicin ved indlæggelse og opfølgning for at sikre en forsvarlig og patientsikker medicinering. Det kan medføre, at patienterne bliver fejlmedicineret. Styrelsen gennemgik under tilsynsbesøgene om behandling med afhængighedsskabende og antipsykotiske lægemidler var udført forsvarligt.

  I den forbindelse konstaterede styrelsen, at der mangler planer for behandling, herunder angivelse af tidshorisont og plan for udtrapning.

• Mangelfuld og usystematisk journalføring. Styrelsen konstaterede, at ingen af de gennemgåede journaler var ført systematisk og overskueligt. I alle syv journaler manglede vurdering af patienternes misbrug, og der var ikke en plan for behandling hos patienter med et misbrug. Dokumentationen for behandlingen var ikke før ind i Sundhedsplatformen, men i et internt system. 
  
  
• Manglende sikring af tilstrækkelig kompetence, ansvars- og opgavefordeling. Det var styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som De Særlige Pladser er behov for en klar og tydelig fordeling af ansvaret, fordi opgaverne på stedet varetages af flere forskellige personalegrupper. Styrelsen bemærkede derfor, at ledelsen har ansvaret for, at instrukserne er kendt af personalet og anvendelige i det daglige arbejde, og at nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser
  
  
• Mangelfuld instruktion og oplæring af medarbejdere. Styrelsen konstaterede, at der ikke er sikret tilstrækkelig instruktion og oplæring af medarbejderne.
  
  

• Manglende fokus på instrukser og implementering, som samlet set betyder kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden. Det var styrelsens vurdering, at det  manglende fokus på arbejdstilrettelæggelsen med klarhed i forhold til kompetence, ansvars- og opgavefordeling og mangelfuld instruktion og oplæring af medarbejderne samlet udgør en alvorlig risiko for patientsikkerheden.
  

De Særlige Pladser er et behandlingssted for patienter med svære psykiatriske lidelser og særlige sociale problemstillinger, herunder misbrug. De bor på De Særlige Pladser gennem længere tid.

Regionsrådsformand Heino Knudsen (S) mener, at der allerede er rettet op på de forhold, som Styrelsen for Patientsikkerhed har kritiseret i et påbud. Se hele interviewet med regionsrådsformanden her:

Ledelsen skal rette op

Tilsynet fra Styrelsen for Patientsikkerhed betegnes som kategori 3, som er alvorligt.

- Vi har vurderet, at der er tale om kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden, det er et alvorligt tilsyn, vi har været på. Der er en række forskellige forhold som vi har set på i forhold til behandlingen af patienterne, journaliseringen og organiseringen på stedet, siger Bente Møller, der er enhedschef og overlæge i Styrelsen for Patientsikkerhed,

Styrelsen for Patientsikkerhed forventer nu, at ledelsen i Psykiatrien Syd er i gang med at rette op på forholdene. 

- Vi har en klar forventning om, at der bliver gjort en stor indsats for at rette op på forholdene. Det kan betyde, at patienterne ikke får den korrekte behandling, hvilket er meget problematisk, de kan blive rigtig dårlige, hvis de ikke får den behandling, som de skal have. Heldigvis har vi haft en god dialog og vi er betrygget i, at ledelsen er i gang med at rette op på de her forhold, siger hun. 

Mia Hesselberg, der er ledende oversygeplejerske i Psykiatrien Syd, fortæller, at de er i fuld gang med at rette op på problemerne:

- Vi ser med stor alvor på det påbud. Vi fik allerede efter det første tilsynsbesøg en mundtlig tilbagemelding på, hvad styrelsen så af kritisable forhold, og dem har vi selvfølgelig reageret på umiddelbart efter, siger hun.

- Vi iværksatte med det samme en række initiativer. Vi har haft en periode på nu fire måneder, hvor vi har arbejdet på at forbedre patientsikkerheden på afsnittet. Vi er ikke i mål endnu, men vi er i gang.

VIDEO: Efter en voldelig episode på De Særlige Pladser i juni sidste år stod medarbejdere frem og kritiserede forholdene på stedet.

Det er ikke første gang, De Særlige Pladser i Psykiatrien Syd på Oringe i Vordingborg får kritik. Det seneste år har afdelingen været præget af voldelige episoder, opsigelser og utilfredshed blandt flere medarbejdere over sikkerheden på afdelingen. 

Det hele kulminerede 2. pinsedag sidste år, hvor de ansatte måtte flygte ud af afdelingen, da en beboer truede med at sætte ild til S4, og flere beboere smadrede inventar. 

VIDEO: Politiet var massivt til stede ved psykiatrihospitalet mandag den 1. juni 2020, hvor fire patienter blev anholdt. En anden mand med tilknytning til et andet bosted blev også anholdt på stedet.

Efter den hændelse mødte Arbejdstilsynet op, og der blev udstedt flere strakspåbud om grove overtrædelser af sikkerheden og sundheden for de ansatte. Det seneste påbud blev udstedt den 27. oktober med påbud om at rette op på forholdene straks. Samtidig blev ledelsen på stedet udskiftet i efteråret sidste år.

Afdeling S4 er fordelt på to afsnit i to bygninger tæt på hinanden. Det ene afsnit S4-44 har syv pladser, mens afsnit S4-41 har 16 pladser. Afsnit S4-44 har siden i sommer været lukket blandt andet på grund af personalemangel.