Særligt team skal forhindre genindlæggelser af patienter

86-årige Paula Lassen fra Fuglebjerg har på det seneste følt sig svimmel. Da hun søger læge, er hendes blodtryk meget lavt, og derfor vælger hendes praktiserende læge at få hende indlagt på Slagelse Sygehus.

- Det var fint nok, for jeg havde det ikke så godt, så er det meget rart at få tjek på det, fortæller hun.

Paula Lassen ligger på en enestue på Akutafdelingen, og her står et nyoprettet tværfagligt team for undersøgelserne af hende. Det er sygeplejersken, der i første omgang kommer ind på stuen og spørger ind til, hvordan hun har det, og hvordan hendes situation er hjemme.

- Nu har jeg har været inde og se Paula og lavet min sygeplejefaglige vurdering, men vi laver jo en fælles vurdering, når vi alle har været inde og kigge til hende. Vi mangler stadig en fysioterapeut og en ergoterapeut-vurdering for at få et helhedsbillede af, hvordan det står til, fortæller Nina Juul Kruse, der er sygeplejerske og souschef i teamet.

Ergoterapeut Louise Malene Larsen og Kirsten Jensen, der er teamets fysioterapeut, er klar til at gå ind til Paula Lassen.

- Vi går ind og laver en funktionsvurdering og ser hende i nogle aktiviteter, hvor vi kan se, om hun kan tage tøj på, om hun kan vaske sig og sådan nogle ting. Og der kan vi så se, hvad hun har behov for af hjælp, siger Kirsten Jensen, der er teamets fysioterapeut.

De skal vide noget

For Paula Lassen er det helt i orden og betryggende, at der bliver spurgt grundigt ind til, hvordan hun har det.

- Det har jeg det udmærket med. Det er klart, de skal vide noget om, hvordan ens person har det, så det er helt fint, at de spørger, siger hun.

Teamet hedder Akut Geriatrisk Team og har siden den 10. januar set fire patienter dagligt. Udover sygeplejersker, en læge, fysioterapeuter og ergoterapeuter har teamet også en kvalitetskoordinator, der er ansat både på sygehuset og i Slagelse Kommune.

Kommunen er involveret

En af teamets vigtigste opgaver er at forebygge genindlæggelser ved at koordinere behandlingen på tværs af alle faggrupper og sikre, at også kommunen er involveret og har været med til at lægge en plan for øget hjemmehjælp og eventuelle hjælpemidler, når de ældre bliver udskrevet.

- Jeg kan hjælpe teamet med at bane vej. Alle kommuner er forskellige og har store, komplekse systemer, og det betyder, at det relationelle betyder meget. Det kan godt nogle gange handle om, at man griber knoglen for at få fat i de mennesker i kommunerne, der kan være med til at gøre en forskel, siger Pernille Brodthagen Thomsen, der er kvalitetskoordinator.

Det nye team er eksperter i ældresygdomme, og de oplever flere forskellige årsager til, at ældre bliver genindlagt.

 - Der kan være mange forskellige årsager til, at man som ældre bliver genindlagt. Det kan være, at de ikke har spist og drukket, eller deres infektion er kommet tilbage, eller at de skal rejse sig og er faldet. Det er meget ofte, at vi ser ældre falde i hjemmet og blive indlagt på den baggrund. Så det er deres generelle nedsatte funktionsniveau, der gør, at de bliver genindlagt, fortæller Betül Karakaya, der er afdelingslæge i teamet. 

Som teamets læge er det Betül Karakaya, der vurderer, om den ældres medicin eventuelt skal reguleres, og om der er brug for eventuelle scanninger eller røntgen.

At teamet er tværfagligt, og at medarbejderne sidder lige ved siden af hinanden i samme arbejdsstation, betyder, at alle vurderinger sker meget hurtigere end ellers, og ofte går der kun en dag, før de ældre er udskrevet med en god portion undersøgelser i bagagen, som de ellers enten ikke ville have fået, eller som ville have varet flere dage med ventetid på stuen. 

- At vi kan arbejde på den her måde, betyder, at vi kan være meget mere effektive i forhold til den enkelte patient og at vi kan tilbyde en langt højere kvalitet og patientoplevelse, siger Lisbet Kristensen, der er oversygeplejerske på Afsnit for ældresygdomme G2 og ophavskvinden til ideen om at skabe et Akut Geriatrisk Team på Slagelse Sygehus.

Foreløbig er ledelsen på Slagelse Sygehus forsigtige med at skønne, hvor mange genindlæggelser, de har kunnet forebygge, siden teamet blev oprettet ved årsskiftet. Et forsigtigt skøn er dog, at ud af de patienter, de har haft tilknyttet siden januar, så er kun tre blevet genindlagt.

Den rette hjælp

Teamets mål er at få det, som den ældre vil og kan til at hænge sammen, og at de ældre får den rette hjælp derhjemme. 

- En klassiker, vi møder, er, at man kan og vil rigtig mange ting selv. Men det er ikke altid, at det, man kan og vil, hænger helt sammen. Vi vil rigtig gerne lave nogle gode udskrivelser, hvor man kommer hjem til den hjælp, der er nødvendig, både for at forebygge, at man bliver genindlagt, men også for at tingene er holdbare derhjemme, fortæller Nina Juul Kruse.

Sygeplejersken taler dagligt med mange pårørende for at sikre, at der er taget højde for deres input og syn på forholdene omkring deres ældre. 

Efter at Nina Juul Kruse har fået tilsagn fra Paula Lassen selv, kontakter hun derfor hendes datter for at høre, om den pårørende har brug for hjælp til noget. 

- Nu, efter jeg har talt med Paula selv og hendes pårørende, så er min umiddelbare vurdering, at hun ikke får spist og drukket nok, så den kommer jeg til at følge op på i dag. Vi kigger på om hun skal have nogle ernæringsdrikke derhjemme, fortæller Nina Juul Kruse.

På Paula Lassens stue er fysio- og ergoterapeuten stadig i gang med at vurdere, hvor meget hun kan selv. Hun står op af sengen og går over i lænestolen, hvor hun selv tager strømper og sko på. 

Derefter går Paula Lassen op og ned af sygehusgangen med sin rollator for at tjekke, om hun kan gå uden at føle sig svimmel. Hun håber, at hun kan komme hjem igen i dag og er meget optimistisk.

- Jeg regner med, at jeg godt klare mig selv igen nu. Jeg er overhovedet ikke bekymret, min datter bor tæt på, så jeg har det godt med, at jeg skal hjem igen, siger hun.