Styrelsen for Patientsikkerhed har givet påbud til De Særlige Pladser på afsnit S4 i Psykiatrien Syd på Oringe i Vordingborg.
Af styrelsens tilsyn med afdelingen fremgår det, at der blandt andet har været mangelfuld behandling med antipsykotiske lægemidler, og at også journalførelsen har været mangelfuld.
- Jeg må sige, at jeg er dybt chokeret. Det her er noget af det værste, jeg har set, siger Jane Alrø Sørensen, der er formand for foreningen Bedre Psykiatri.
- Og jeg synes, det virker som om, man spiller russisk roulette med patienternes liv, siger hun.
Jeg synes, det virker som om, man spiller russisk roulette med patienternes liv
Jane Alrø Sørensen frygter, at manglende helbredstjek og mangelfulde journaler kan være livstruende for patienterne.
- På baggrund af de påbud, der er kommet, er det tydeligt, at det er meget tilfældigt, hvad man har fået af behandling, siger hun.
- Og det er altså med livet som indsats.
Formand: Nedlæg De Særlige Pladser
Bedre Psykiatris formand mener, påbuddene viser, at kvaliteten på De Særlige Pladser ikke er god nok.
- Først og fremmest så mener jeg, at man skal nedlægge De Særlige Pladser og erstatte dem med et specialiseret tilbud til mennesker med psykisk sygdom og misbrug, siger hun.
- Man ønsker at gøre noget for en særligt udsat gruppe, men man lader ikke ressourcerne og fagligheden følge med. De er lavet i en god hensigt, men man kommer ikke i mål med dem, og det her vidner om det, siger Jane Alrø Sørensen, der kræver handling fra Region Sjælland nu.
Styrelsen for Patientsikkerhed påtaler:
- Mangler ved de læge- og sygeplejefaglige vurderinger. Ved tilsynene konstaterede styrelsen, at der i fem ud af syv journaler manglede en fyldestgørende sygehistorie. Eksempelvis manglede der i flere af journalerne en beskrivelse af undersøgelser af hjerte og lunger eller beskrivelse af eventuelle fund relateret til misbrug.
- Mangelfuld behandling med antipsykotisk og afhængighedsskabende lægemidler. Det er styrelsens opfattelse at der ikke er en tilstrækkelig gennemgang af patienternes samlede medicin ved indlæggelse og opfølgning for at sikre en forsvarlig og patientsikker medicinering. Det kan medføre, at patienterne bliver fejlmedicineret. Styrelsen gennemgik under tilsynsbesøgene om behandling med afhængighedsskabende og antipsykotiske lægemidler var udført forsvarligt.
- I den forbindelse konstaterede styrelsen, at der mangler planer for behandling, herunder angivelse af tidshorisont og plan for udtrapning.
- Mangelfuld og usystematisk journalføring. Styrelsen konstaterede, at ingen af de gennemgåede journaler var ført systematisk og overskueligt. I alle syv journaler manglede vurdering af patienternes misbrug, og der var ikke en plan for behandling hos patienter med et misbrug. Dokumentationen for behandlingen var ikke før ind i Sundhedsplatformen, men i et internt system.
- Manglende sikring af tilstrækkelig kompetence, ansvars- og opgavefordeling. Det var styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som De Særlige Pladser er behov for en klar og tydelig fordeling af ansvaret, fordi opgaverne på stedet varetages af flere forskellige personalegrupper. Styrelsen bemærkede derfor, at ledelsen har ansvaret for, at instrukserne er kendt af personalet og anvendelige i det daglige arbejde, og at nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser
- Mangelfuld instruktion og oplæring af medarbejdere. Styrelsen konstaterede, at der ikke er sikret tilstrækkelig instruktion og oplæring af medarbejderne.
- Manglende fokus på instrukser og implementering, som samlet set betyder kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden. Det var styrelsens vurdering, at det manglende fokus på arbejdstilrettelæggelsen med klarhed i forhold til kompetence, ansvars- og opgavefordeling og mangelfuld instruktion og oplæring af medarbejderne samlet udgør en alvorlig risiko for patientsikkerheden.
- På kortere sigt, så er det helt afgørende, at Region Sjælland træder i karakter og sikrer, at man får vendt udviklingen på De Særlige Pladser.
For stor udskiftning i personalet
I Dansk Sygeplejeråd er man tilfreds med, at De Særlige Pladser har fået et påbud.
- Det er på sin plads, siger Ulla Birk Johansen, der er kredsnæstformand i kreds Sjælland.
Det er svært at rekrutterer læger og sygeplejersker til De Særlige Pladser
- Vi har haft fokus på problemerne på afdelingen siden 2019, og vi er godt tilfredse med, at Styrelsen for Patientsikkerhed nu bekræfter det, som sygeplejerskerne har beskrevet, siger hun.
Tilsynet med De Særlige Pladser på Oringe beskriver blandt andet, at personalet ikke er oplært i deres arbejdsopgaver i tilstrækkelig grad, og Ulla Birk Johansen mener, at det skyldes en stor gennemstrømning af personale.
- Det er svært at rekruttere læger og sygeplejersker til De Særlige Pladser, fortæller hun.
- Og det handler jo også om at have en god arbejdsplads, hvor folk har lyst til at være, siger kredsnæstformanden.
Hun ærgrer sig over, at De Særlige Pladser ikke er blevet det tilbud, man havde forestillet sig, da de blev oprettet.
- Det er en vanskelig start for De Særlige Pladser, og det er rigtig ærgerligt, siger hun.
Ulla Birk Johansen mener dog, at det ser ud til at gå den rigtige vej på afdeling S4.
- Vi er i dialog med afdelingsledelsen på området, og de er ved at rette op på problemstillingerne, siger hun.
- Men der skal rigtig meget arbejde til, siger Ulla Birk Johansen.
- Sikkerheden for de ansatte og patienterne skal prioriteres.
De kommer på De Særlige Pladser:
- Efter en række sager, blandt andet på Bostedet Lindegården i Roskilde, hvor en psykisk syg slog en medarbejder ihjel, besluttede Folketinget i 2017, at landets fem regioner skulle oprettes 150 særlige pladser til de farligste patienter i psykiatrien.
- De Særlige Pladser er for borgere over 18 år, der har svære psykiske lidelser, særlige sociale problemstillinger, udadreagerende adfærd og eventuelt misbrug.
- De Særlige Pladser i Region Sjælland ligger i Psykiatrien i Vordingborg og er fordelt på to afsnit. Afsnit S4-44 har syv pladser, mens afsnit S4-41 har 16 pladser med mulighed for skærmning. (det ene afsnit er p.t. lukket, red.)
- De Særlige Pladser er et såkaldt helhedstilbud med psykiatrisk behandling, rehabiliterende indsats og misbrugsbehandling.
- De Særlige Pladser er et tilbud til den enkelte patient, man kan altså ikke tvangindlægges der. Hvis der er en begrundet mistanke om vold eller misbrug på afdelingen, kan medarbejderne bruge tvang som kropsundersøgelse, undersøgelse af ejendele, bæltefiksering, tvangsmedicinering og tilbageholdelse.
- Der er mulighed for forskellige aktiviteter som motion, udeliv og terapi.
Kilde: Region Sjælland
Regionsrådsformand Heino Knudsen (S) mener, at der allerede er rettet op på de forhold, som Styrelsen for Patientsikkerhed har kritiseret i et påbud. Se hele interviewet med regionsrådsformanden her: