"I hjertet gemt," står der på den lille gravsten.
Mosteren til den dræbte kvinde står med en lille kasse stedmoderblomster i favnen.
I tre år har hun stillet sig selv det samme spørgsmål: Hvor var personalet, der skulle passe på Stine Kitt Jørgensen?
- Der er ikke nogen personaler, der er blevet spurgt om, hvor var de var på tidspunktet for drabet, siger Helle Elisabeth Andersen.
Hun var blandt den nærmeste familie, der har været inde at se politiets sagsakter. Akter som TV2 ØST nu også har fået mulighed for at gennemse.
Mosteren til dræbte Stine Kitt Jørgensen forstår ikke, hvorfor ingen har spurgt de ansatte på Oringes lukkede afdeling, hvor de konkret befandt sig, da den 39 årige kvinde blev dræbt af en anden mandlig patient i afdelingens rygegård.
Der er ikke altid tilstrækkeligt med personale til stede.
Den dræbte kvindes mor er overbevist om, at der ikke har været holdt øje med hendes datter og drabsmanden.
- Jeg ville hvert fald gerne have haft svar på, hvorfor de ikke var observanter på dem, de skulle have observeret, siger Anna Birgitte Larsen til TV2 ØST.
Spørgsmålet om personalets færden har TV2 ØST stillet Psykiatrien Sjælland af flere omgange. Tilbage i foråret 2022 lød det fra vicedirektør i Psykiatrien Sjælland, Søren Bredkjær:
- Jeg kan ikke komme nærmere ind på, hvor personalet var, men de var i afdelingen.
- Hvorfor kan du ikke komme nærmere ind på det?
- Fordi der fortsat pågår en efterforskning af sagen, sagde han til TV2 ØST.
Men nu lader det til, at det er endnu et spørgsmål, som efterforskningen af sagen ikke kommer til at give familien svar på.
Der er noget galt med psykiatrien
TV2 ØST har fået adgang til nye oplysninger ved gennemlæsning af sagens akter.
Politiet har nemlig i afhøringerne af personalet ikke spurgt direkte ind til, hvor personalet befandt sig på den lukkede afdeling omkring drabstidspunktet.
Nu rejser to psykiatriforeninger spørgsmål ved, om personalet har været nok til at holde øje med patienterne på afdelingen.
- Hvem passede på Stine? De overlod hende i psykiatriens varetægt og så skete der det værst tænkelige, lyder det fra Jane Alrø Sørensen, der er generalsekretær i pårørendeforeningen Bedre Psykiatri.
Tidligere har vi fortalt, hvordan drabsmanden ikke burde have været på Oringe, da han oprindeligt var henvist til retspsykiatrien.
Derudover lykkedes det aldrig politiet at indhente dokumentation fra medarbejdere i Psykiatrien Sjælland om, hvorfor manden var blevet placeret på Oringe.
Det er faktisk ikke deres ansvar. Det er deres arbejdsgivers ansvar.
Alligevel vurderede Styrelsen at visitationen, altså placeringen af manden, var i overensstemmelse med såkaldt faglig standard.
Også i SIND - Landsforeningen for psykisk sundhed er man i tvivl om, hvorvidt afdelingen har kunne håndtere patienterne tilstrækkeligt.
- Vi oplever, at når de her ting sker, så er det fordi, der er mangel på ressourcer og kapacitet. Der er ikke altid tilstrækkeligt med personale til stede. Der er simpelthen noget galt med psykiatrien, når sådanne ting her kan ske, siger Mia Kristina Hansen, der er formand i foreningen.
Kontaktpersoner var i personalestuen og på kontoret
Gennem politiets afhøringer af personalet på Oringe, har TV2 ØST forsøgt at blive klogere på, hvor de ansatte befandt sig omkring dét tidspunkt, hvor Stine Kitt Jørgensen blev kvalt af den mandlige patient. Følgende er fra politiets afhøringer af personalet:
På drabsdagen var der oprindeligt seks medarbejdere til at passe seks patienter.
En social- og sundhedsassistent havde set Stine Kitt Jørgensen om morgenen, men hun forlod afdelingen og kom ikke tilbage før alarmen gik.
En sygeplejerske så Stine Kitt Jørgensen flere gange. Hun oplyste til politiet, at en anden patient var hendes opgave den dag.
To andre medarbejdere var på hver deres patient, som de skulle skærme.
Stine Kitt Jørgensens kontaktperson, der havde en 16 timers vagt, mente at have set hende omkring middagstid.
En af de andre ansatte oplyste til politiet, at hun fandt Stines kontaktperson i personalestuen, før de begyndte at lede.
Drabsmandens kontaktperson så og talte med ham flere gange i løbet af dagen. Hun oplyste dog til politiet, at hun ikke kunne se, om han var i fællesområdet eller i rygegården, da hun sad inde på kontoret.
Der må sidde noget personale, som er nærmest traumatiseret, og som har svært ved at passe deres arbejde.
Selvom vicedirektøren i Psykiatrien Sjælland tidligere har bekræftet til TV2 ØST, at normeringen var i orden, så tvivler Jane Alrø Sørensen fra Bedre Psykiatri på, hvorvidt de seks ansatte har været nok på afdelingen:
- I sådan en situation, hvor man har en patient, der er kendt med vold og udadreagerende adfærd, der skal man tage bestik af, om man har personale nok på arbejde i den periode, vedkommende er indlagt, siger hun.
Arbejdsgiverens ansvar
Det fremgår ikke af afhøringerne, hvor længe personalet har befundet sig et givent sted. Derfor mener generalsekretæren i Bedre Psykiatri, at der sagtens kan være gode grunde til at sidde på kontoret:
- Der må sidde noget personale, som er nærmest traumatiseret, og som har svært ved at passe deres arbejde. De ved, de gjorde det, så godt som de kunne. De skal kunne gå på toilettet, der skal dokumenteres. Det skal man have lov til, understreger Jane Alrø Sørensen.
TV2 ØST ville gerne have hørt Sydsjællands og Lolland Falsters Politi, hvorfor politiet ikke har spurgt nærmere ind til personalets færden i afhøringerne. Politiet har ikke ønsket at svare på spørgsmålet.
TV2 ØST har spurgt Psykiatrien Sjælland, hvorvidt personalet havde nok ressourcer til at håndtere patienterne på tidspunktet for drabet. Søren Bredkjær, vicedirektør i Psykiatrien Sjælland, skriver i en mail:
"Spørgsmålet tager ifølge det oplyste afsæt i materiale fra politiet, som TV2 Øst har fået adgang til, og Psykiatrien Region Sjælland kan derfor ikke kommentere på dette."
Jane Alrø Sørensen mener, at systemet har svigtet flere parter:
- Der er tre ofre. Der er en ung mand, der er blevet en gerningsmand. Der er en kvinde, der er blevet slået ihjel. Og så er der noget personale, der gik på arbejde og gjorde det så godt, som de kunne. Men det er faktisk ikke deres ansvar. Det er deres arbejdsgivers ansvar.
Tilbage ved gravstenen sætter Helle Elisabeth Andersen blomsten til sin niece:
- Jeg forstår stadig ikke, det kunne ske. Det kommer jeg nok aldrig til at forstå med de vidneudsagn og den måde, man har behandlet sagen på, siger hun.
Sådan har TV2 ØST fået indsigt i de nye oplysninger:
Mens sagen har været efterforsket af myndighederne, har det i de seneste tre år ikke været muligt for pressen at få aktindsigt.
I november 2023 stoppede politiet efterforskningen af sikkerheden på Oringes lukkede afdeling.
Da både Sydsjællands og Lolland-Falsters Politi og Styrelsen for Patientsikkerhed er færdige med at behandle sagen, er det nu blevet muligt at søge aktindsigt.
Anklagemyndigheden ved Sydsjællands og Lolland-Falsters Politi har nægtet at udlevere sagsakterne. I stedet har TV2 ØST´s journalister henover to dage fået lov at læse de mere end 1.300 siders efterforskningsmateriale, herunder Styrelsen for Patientsikkerheds afgørelse, på politistationen i Næstved.
Historierne er produceret ud fra de noter, journalisterne har måtte tage under gennemlæsningen af sagsakterne.